高血压患者首诊时心血管健康评分与左心室肥厚的相关性

陈甲连，吴育兰，张庆英，吴龙飞，吴 容，王昱瑾

(1.汕头大学医学院公共卫生与预防医学教研室，广东 汕头 515041；2.汕头大学医学院第一附属医院心内科，广东 汕头 515041)

左心室肥厚(left ventricle hypertrophy，LVH)是高血压患者靶器官损害的最常见的表现，亦是其发生心力衰竭、心肌梗死等各种心血管不良事件的独立危险因素[1-2]。2010 年，美国心脏协会首次提出了理想心血管健康行为和因素的概念及相关标准，并将其作为心血管健康状况的评价依据[3]。随着理想心血管健康行为个数或者评分的增加，不仅心脑血管疾病的发病风险降低，而且全因死亡和心血管疾病死亡的风险也下降[4-5]。高血压患者在初诊后往往会改变生活习惯，首诊与入院时间不尽一致，入院后不能很好的评价此前的心血管健康行为和因素。本研究拟通过调查高血压入院患者首诊时的既往心血管健康行为和相关因素，评价心血管健康评分与本次入院的LVH 间的关系，阐明健康行为和因素对LVH 的影响，为降低高血压患者心脏靶器官损害的风险提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取 2016 年 4 月—2018 年 6 月汕头大学医学院第一附属医院心内科收治的431 例高血压患者为研究对象，其中男性237例，女性194例，平均年龄(63.63±11.41)岁。纳入标准：(1)符合《中国高血压防治指南2010》[6]中高血压的诊断标准，在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg。(2)患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压正常者也纳入。(3)研究对象需病情稳定，意识清醒，并自愿参加调查且能配合完成调查问卷者并签署知情同意书。排除标准：患有精神系统疾病及认知障碍者、心功能衰竭等病情危重无法配合或不愿意配合调查者。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查采用自行设计的调查问卷由经过专门培训的护士对患者进行面对面调查。问卷内容包括：性别、年龄、文化程度、家族史、个人疾病史及药物服用情况。首诊时的吸烟史、饮酒史、既往生活习惯和体育锻炼情况等。吸烟定义为每日吸烟至少1 支，连续或累计吸烟6 个月[7]。饮酒定义为在过去1 年内，不论酒的类型，平均每月至少饮酒1 次[8]。该问卷经信度效度分析，Cronbach’s α系数为0.791。进行KMO 检验和Bartlett 球形检验，KMO 统计量为0.730，球形检验P<0.001，问卷具有良好的信度和效度。

1.2.2 样本量估计采用以总体率估计调查样本大小的计算公式[9]：

式中，π为总体率；δ为容许误差。高血压患者中合并 LVH 的比例(π)为 42.8%[9]，本次调查的δ=0.056，α=0.05，得出最小样本量n=300 人，考虑到无应答偏移等情况，在此基础上增加20%的样本量，故本研究的最低样本量n=360人。

1.2.3 生化检验所有入选的患者入院后均于次日空腹采集外周肘静脉血，采用LX20全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)测定空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、尿素氮及血肌酐共7项指标。

1.2.4 超声心动图由B 超科医师按美国超声心动协会推荐的检查方法[7]操作，测定左室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、舒张末期室间隔厚度(interventricular septal depth，IVSD)及左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)。根据Devereux 心室重量校正公式[8]计算左心室质量(left ventricular mass，LVM)，LVM=0.8×1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6。根据Dubois 公式[10]计算体表面积(body surface area，BSA)，BSA=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9。左心室质量指数(LVMI)=LVM/BSA。LVH 诊断标准[11]：男性 LVMI>115 g/m2，女性LVMI>95 g/m2，据此将431 例研究对象分为高血压合并LVH 组(LVH 组)和高血压非LVH组(NLVH组)。

1.2.5 心血管健康行为和因素本研究参照美国心脏协会提出的理想心血管健康行为和因素[3]，将问卷中的心血管健康行为和因素定义如下。

健康行为包括：(1)吸烟“理想”为不吸烟或戒烟>1 年；“一般”为戒烟≤1 年或偶尔吸烟；“差”为目前正在吸烟。(2)体重指数“理想”为<25 kg/m2；“一般”为 25.0～29.9 kg/m2；“差”为≥30 kg/m2。(3)体育锻炼“理想”为经常运动，每周≥3次或每周累计运动时间≥90 min；“一般”为偶尔运动，每周<3 次或每周累计运动时间≤89 min；“差”为不运动，除日常生活、工作活动外，没有额外体力运动。

健康因素包括：(1)TC“理想”为非药物治疗情况下<5.2 mmol/L；“一般”为5.2～6.2 mmol/L或服调脂药情况下<5.2 mmol/L；“差”为>6.2 mmol/L。(2)血压“理想”为非药物治疗情况下收缩压<120 mmHg，舒张压<80 mmHg；“一般”为收缩压 120～139 mmHg 或舒张压 80～89 mmHg 或服降压药情况下血压<140/90 mmHg；“差”为收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg。(3)FBG“理想”为非药物治疗情况下<5.6 mmol/L；“一般”为5.6～7.0 mmol/L 或服降糖药情况下<5.6 mmol/L；“差”为>7.0 mmol/L。

6项心血管健康指标赋分：差为0分、一般为1 分、理想为2 分。6 项指标评分之和为心血管健康评分，满分12分，分值越高，心血管健康状况越理想。以心血管健康评分的三分位分组，心血管健康评分0～5分为较差组，6～7分为一般组，8～12分为良好组。

1.3 统计学分析

采用EpiData 3.1 进行数据录入，运用SPSS 20.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以例数或百分率表示。计量资料的组间比较采用t检验、单因素方差分析或Kruskal-WallisH检验。计数资料的组间比较采用卡方检验。LVH 相关因素分析采用非条件二元Logistic 回归模型分析。统计分析采用双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况及心血管健康评分情况

431例高血压患者中具备6项心血健康指标比例为0；具备5、4、3、2、1、0 项者比例分别为0.7%、12.1%、30.8%、34.6%、19.5%、2.3%。LVH 组心血管健康评分为(6.26±1.78)分，低于NLVH组(6.62±1.71)分。单因素分析结果显示：性别、高血压病程、文化程度、体育锻炼评分、心血管健康评分、收缩压及尿素氮在两组患者中差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2 不同心血管健康评分组间LVH检出情况及相关参数比较

不同心血管健康评分组间LVH 检出率依次降低 (P=0.039)， LVPWT、 IVSD、 LVEDD、 LVM、BSA、LVMI 及心率差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 研究对象一般临床资料及心血管健康评分的比较

表2 不同心血管健康评分组间LVH检出情况及相关参数比较

2.3 影响LVH的多因素分析

经过校正性别、年龄、高血压病程、饮酒史、合并其他疾病、TG、LDL-C、尿素氮及心率因素后，Logistic 分析结果显示，心血管健康评分每增加1分，LVH的患病风险降低12.4%。与心血管健康评分 0～5 分组者相比，6～7 分组和 8～12 分组LVH 的患病风险均降低(OR=0.587、0.508)，女性患LVH 的风险高于男性(OR=1.940)，高血压病程越长，LVH 的患病风险越高(OR=1.033)，见表3。

表3 影响不同心血管健康评分组LVH的Logistic分析

3 讨论

本研究高血压患者首诊时具备6 项心血管健康指标比例为0，具备4～5 项者为12.8%，不足4项者为87.2%。Bambs 等[12]在美国的1 933 名研究对象中发现，具备7 项心血管健康指标者仅占0.1%，5～7 项者不足0.1%。中国开滦职业人群队列研究显示，具备7 项心血管健康指标仅有93 人(0.1%)，5～7项者仅占9.0%[13]。这些结果提示，无论是在中国人群还是美国人群中，高血压患者心血管健康行为和因素均不理想。

本研究发现理想心血管健康行为和因素对降低LVH 患病风险有意义，心血管健康评分较高可在一定程度上预防LVH 的发生。3 组不同心血管健康评分组间比较发现，心血管健康评分越高，高血压患者入院LVH检出率越低(P<0.05)。在校正混杂因素后，心血管健康评分每增加1 分，LVH的发生风险降低12.4%，心血管健康评分6～7 分组、8～12 分组患 LVH 的风险分别是 0～5 分组者的0.587 和0.508 倍。开滦职业人群队列研究显示，在校正混杂因素后，心血管健康评分为5～9 分、10～14分者发生心脑血管事件的风险分别是0～4分者的0.56 与0.29 倍，且心血管健康评分每增加1分，心脑血管事件的发生风险降低18%[14]。Folsom等[15]的研究显示，随着心血管健康指标数量的增加，心血管疾病的发病风险逐渐降低。理想心血管健康行为和因素是包括LVH 在内的心血管疾病的保护性因素，可预防LVH 的发生，并且随着心血管健康行为和因素评分或者数量的增加，发病风险均逐渐降低。

本研究结果也显示性别和高血压病程是LVH的影响因素。Cuspidi 等[16]研究表示，与年龄相当的绝经前的女性相比，男性患心血管疾病的风险更大。我们的研究发现LVH 患者中女性比例高于男性(51.7% vs.48.3%，P<0.002)，女性患LVH 的风险是男性的 1.94 倍(OR=1.940，95%CI：1.197～3.146)。这可能是因为女性高血压患者的平均年龄较高，女性相关的雌激素对心血管保护作用降低。此外，研究发现高血压病程越长，LVH 的患病风险越高(OR=1.033，95%CI：1.005～1.062)。随着高血压病程的延长，血管加速老化，内膜和弹性纤维受损，同时动脉硬化程度加重，导致左室收缩壁应力增大，心肌细胞体积增大，最终导致LVH[1]。

本研究也存在一些不足，如对6 项心血管健康行为赋予相同的权重，可能会影响心血管健康评分与LVH 发生风险之间的关系效应。综上所述，女性及高血压病程越长与LVH 患病风险的增加有关，LVH 的高血压患者首诊时的心血管健康评分较低，首诊时的心血管健康评分对评估LVH估计风险有意义，提示高血压患者可通过改善理想心血管健康行为和因素预防LVH的发生。