父母参与患儿术后疼痛管理有效性的最佳证据总结*

杨巾夏，姚文英，徐红贞，顾莺，张芳

（1 苏州大学附属儿童医院护理部，江苏苏州，215025；2 浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州，310003；3 复旦大学附属儿科医院，上海，200032）

术后疼痛是由外科手术创伤后引起的一种不愉快的感觉和情绪体验，一般发生在术后的第一个24～72h，也有可以持续数天或数周［1-2］。术后疼痛会引起患儿哭闹致切口出血、裂开而影响伤口愈合；使患儿产生焦虑和恐惧，引起病理生理改变，增加术后并发症的发生；同时影响患儿进食、睡眠、噩梦，造成严重的神经行为改变和一系列的内分泌应激反应，导致患儿免疫球蛋白下降，影响术后康复［3］。然而，由于患儿生理和心理均处于发展中，对疼痛的认知力和耐受力会受到年龄、个性等因素的影响，临床实践过程中对其术后疼痛的评估、干预等措施均要考虑的个体差异性，才能做到准确、及时的护理［4］。父母参与照护（parent participation in care）是一个综合的、多维度的、不断发展的动态过程，指父母参与或被认可参与决定的制订、措施的执行或评估或直接成为某个问题或事件的顾问［5］。父母作为最直接的照顾者，在了解孩子的独特行为方面起着重要的作用，能够准确评估儿童的个人行为和反应，从而有效评估并管理疼痛。本研究旨在对父母参与患儿术后疼痛管理的国内外证据进行检索与汇总分析，旨在为临床评估和管理患儿的术后疼痛提供科学有效的决策依据，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 问题的确定

为获取父母参与患儿术后疼痛管理的最佳证据。本研究根据PIPOST 构建模式，将临床问题转化为循证问题。（1）证据应用的目标人群（population，P）：外科术后患儿（排除新生儿）。（2）干预措施（interventions，I）：父母参与的疼痛评估和非药物性疼痛干预。（3）证据应用的实施者（professional，P）：外科护士、患儿父母。（4）结局（outcomes，O）：①术后疼痛评分、有效睡眠时间；②患儿术后父母参与照护情况；③建立患儿术后疼痛父母参与照护流程、规范。（5）证据应用场所（setting，S）：外科病房。（6）证据资源的类型（type of evidence，T）：临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2 检索策略

按照循证检索资源的6S 分类模型查找证据［6］。以“child/children/infant/pediatric/neonate / adolescent/teenager，parental involvement/non -pharmacological/FCC/family-centered care/family-oriented，post-operative/postoperative/post-surgery/post-surgical/perioperative period，pain/ache/ERAS/FST/analge sia、systematic review/meta- analysis / guideline / evidence summary/consensus”为英文关键词，以“患儿/儿童/婴儿/青少年、父母参与/非药物/以家庭为中心、术前/围手术期、疼痛/镇痛/快速康复/加速康复”为中文关键词，检索患儿术后疼痛相关领域的计算机决策支持系统、临床实践指南、证据总结和系统评价等循证资源。检索的证据资源数据库名称： BMJ 临床实践 （BMJ Best Practice）、NICE 指南网（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美国指南网、JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循证中心、Cochrane Library、Pubmed、美国麻醉医师协会、美国儿科学会、美国疼痛协会、加拿大医学会临床实践指南网、苏格兰学院间指南网络、新西兰指南协作组网、国际指南协作组网、中国生物医学文献数据库。检索时间为2009年1月1日至2019年5月30日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准： 主题为父母参与患儿术后疼痛管理；文献类型为临床指南、最佳实践、证据总结、系统评价、专家共识；指南有证据分级和（或）推荐强度分级；对已修订或更新的指南，纳入最新版；语种限定为中文或英文。排除标准：内容不符合、干预不符合以及原始文献、灰色文献。

1.4 文献质量评价标准

1.4.1 指南的质量评价标准 采用2009年英国《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）［7］对指南进行质量评价。该系统包括范围和目的、参与人员、制定的严谨性、表达的清晰性、指南的应用性和指南的编辑独立性6 个维度（23 个条目），每个条目的评分为1～7 分，得分越高代表该条目符合程度越高，每个维度的得分为维度内各条目得分总和，经标准化处理后的百分比，具体为各维度得分=［（实际得分-可能最低分）÷（可能的最高分-可能最低分）］×100%。此外，该系统包含2 个总体评估条目，以判定指南总体质量和推荐意见。

1.4.2 系统评价和Meta 分析的质量评价标准采用JBI 2015 版标准（assessment of multiple sys tematic reviews，AMSTAR）［8］对系统评价文献进行质量评价。该标准包含11 个条目，对每个条目分别进行“是，质量高”“一般”“否，质量差”“不清楚”评价，最终进行整体评价“纳入”“剔除”“待定”。

1.4.3 证据总结的质量评价标准 证据总结中筛选证据对应的原始研究，根据原始文献类型进行相应的质量评价。其中，质性研究采用JBI 2016 版质量评价工具［6］，包含10 个评价条目，对每个条目分别做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。

1.5 文献质量评价

成立证据小组，一般成员包括护理部主任1名、外科医生1 名、外科护士长1 名、麻醉师1 名、外科临床护理骨干1 名；核心成员包括经过系统学习循证护理的研究人员2 名（其中1 名硕士，主任护师，护龄28年；另1 名为硕士，主管护师，护龄5年）和外科临床护理骨干1 名（本科，主管护师，护龄10年）。本研究纳入的指南、系统评价、Meta 分析、证据总结由3 名核心成员按照评价标准独立进行评价，对于有争议的内容经证据小组讨论后再确定。

1.6 证据提取和汇总

总结与主题相关的证据，并采用FAME（feasibility, appropriateness, meanfulness, effecitveness）评价工具［6］对证据应用的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价，再决定最终纳入的证据。

2 结果

2.1 纳入的文献的一般情况

初步检索到38 篇，包括27 篇英文文献、11 篇中文文献；经2 名研究者阅读后提出重复文献1篇，排除人群不符合、干预不符合、解决不符合、证据重复的文献31 篇。本研究最终纳入文献6 篇，包括1 篇指南［9］、2 篇证据总结［10-11］、2 篇系统评价［12-13］和1 篇Meta 分析［14］。纳入文献基本情况见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入1 篇［7］指南［9］，来源于美国疼痛协会，采用AGREE II 量表对指南的评价结果：范围和目的96.30%、牵涉人员97.22%、指南开发的严格性90.48%、指南呈现的清晰性95.83%、指南的适用性96.30%、指南撰写的独立性88.89%，≥60%的领域数为6 个，指南纳入，为强烈推荐。

2.2.2 系统评价和Meta 分析的质量评价结果 本研究共纳入2 篇系统评价［12-13］和1 篇Meta 分析［14］。具体评价结果详见表2。

2.2.3 证据总结的质量评价结果 本研究共纳入2 篇证据总结［10-11］，所采用证据来源于3 篇质性研究［15-17］，采用JBI 2016 版质量评价工具，3篇原始研究的10 个项目评价均为“是”。

2.3 证据汇总及描述

本研究总结与主题相关的证据12 条。对来源JBI 的证据，直接应用文献中给出的证据分级和推荐级别；对其他非JBI 来源的证据采用《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）》［18］进行证据级别，并采用FAME［6］评价工具对证据应用的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行推荐等级评价，详见表3。证据推荐强度中，A 级为强推荐、B级为弱推荐。证据级别中共五个等级，1 级最高，5级最低。

表2 系统评价和Meta 分析的质量评价结果

表3 父母参与患儿术后疼痛证据汇总

2.4 最佳证据汇总

最终汇总出父母参与认知、父母参与指导、父母参与文件、父母参与支持4 个方面10 条最佳证据［9-14］，详见表4。

表4 父母参与患儿术后疼痛最佳证据汇总

3 讨论

3.1 父母参与患儿术后疼痛管理证据的科学性

本研究采用公认的指南质量评价工具AGREEⅡ评价术后疼痛管理指南，保证了指南评价的科学性。美国疼痛协会的临床实践指南的证据对象包括成人和儿童，但指南中明确指出，父母已经被证明有能力通过非药物方法来指导孩子减轻术后疼痛，比如使用呼吸技巧和分散、转移注意力方法，自信和前期做好充分准备的父母也可以将安全感传递给他们的孩子，以帮助他们体验到更少的疼痛［9］。对纳入的2 篇证据总结［10-11］、2 篇系统评价［12-13］、1 篇Meta 分析［14］分别基于1篇、3篇、6篇、6篇、9篇原始研究，证据质量较高，适用于临床环境。纳入文献显示父母参与患儿术后疼痛主要包括认知、指导、文件和支持4 方面的措施，内容清晰、逻辑性强，措施具有可操作性，总结的10条证据均较好地契合了疼痛管理的需求。因此，本研究总结的10 条证据具有较好的科学性和临床适用性。

3.2 父母参与患儿术后疼痛管理的最佳证据分析及其指导意义

本研究从父母参与认知、父母参与指导、父母参与文件、父母参与支持4 个方面总结出10 条最佳证据，具有较好的临床操作性，能够为父母参与患儿术后疼痛管理提供实证依据。①临床病房方面： 本证据总结得出临床病房应给父母提供参与疼痛管理的足够条件，包括提供患儿术后疼痛管理相关文件，指导患儿父母进行疼痛管理的相关资料等。②医务人员方面：医院人员应当肯定父母在疼痛管理中发挥的重要作用，对父母的付出进行认可；同时要给予父母专业知识上的指导和情感上的支持，包括指导父母根据患儿年龄选择不同的疼痛评估工具，根据不同阶段给患儿不同的疼痛缓解措施，鼓励父母积极与医务人员交流疼痛管理过程中的感受，遇到困惑及时向医务人员倾诉，寻求帮助与支持。②父母方面：父母在临床病房和医务人员的支持下，结合患儿的个性特点，学习并掌握患儿术后疼痛的评估方式、患儿术后疼痛的缓解措施，并在医务人员的指导下实际应用，以帮助患儿减轻术后疼痛感，提升术后舒适度，促进疾病的转归。证据显示［12］，父母可以利用药物干预和非药物策略来帮助减轻孩子的术后疼痛，而对影响父母参与的阻碍和促进因素可以使医务人员向父母提供指导和教育，以鼓励父母积极参与患儿的疼痛护理，此外需要增强父母的知识能力，给予父母情感支持，加强与父母的有效沟通，以改善父母与医务人员之间的照护伙伴关系。因此，临床实践过程中，医务人员可根据各科手术的特征，个性化定制父母参与患儿术后疼痛管理的宣教资料，并在工作过程中多阶段地指导患儿父母掌握要点，并不断反馈与完善，以帮助父母更好地参与到患儿的术后疼痛管理中，发挥真正的临床价值。

4 小结

本研究从4 个方面总结了目前父母参与患儿术后疼痛的10 条最佳证据，为临床患儿术后疼痛管理提供了循证依据。护理人员根据证据进行患儿术后疼痛的临床护理实践，提供患儿父母在疼痛管理中的参与度，可缓解患儿术后疼痛状态，促进疾病转归与康复。