某机械制造单位职业病事故调查分析

何建强

（兰州兰石集团有限公司安全环保部，甘肃 兰州 730314）

1 事发过程描述

某机械制造单位是一家钢结构件加工制造单位，2017年8月10日，该单位所在市安全生产监督管理局对其开展例行检查，发现其车间电焊烟尘浓度较大，经询问单位负责人李某得知，单位近两年未对接触职业病危害的作业人员开展职业健康检查。检查组开具执法检查单，要求该单位立即组织相关人员开展该项工作。李某随即安排相关人员检查并于9月25日取得职业健康检查结果，参加职业检查的233人中3人患有尘肺病 （3人均为电焊工，患病程度为2人尘肺二级、1人尘肺一级）。

2 事发现场勘查

该单位生产车间为270m×90m×16m （长x宽x高）东西走向的三跨联合厂房，车间主要生产重型钢结构产品，年产量约50000t。车间电焊工、铆工、气割工、天车工等主要工种均为一天两班制(白班8：30-15：30，夜班 15：30-24：00，5d/w)。

主要原辅料：单位使用的原辅材料种类及用量见表1。

表1 主要原辅材料种类及用量表

工艺流程：该单位采取的生产工艺主要为机械加工工艺，根据客户的要求先设计产品和图纸，然后用采购的原材料在车间下料进行加工，再经过一系列精加工后进行装配测试，测试完好，最后进行出厂发货。典型钢结构工艺流程如下：

原材料进厂验收→号料标识→气割剪板→校平校直→刨边→拼接→焊接→除锈→包装→交付。

主要设备：该单位能产生电焊烟尘的设备清单见表2。

表2 主要设备清单

危害因素识别：因职业病患者均为电焊工，事故调查组重点对该岗位可能存在的职业病进行全面识别。根据岗位所使用的主要原辅料、生产工艺及主要设备情况，结合职业病危害因素在生产过程中存在的状态、危害大小及作业人员的实际接触情况等因素进行综合考虑，确定岗位存在的职业病危害因素主要有[1-2]：噪声、电焊烟尘、氮氧化物、锰及其化合物、一氧化碳、臭氧、紫外线。

3 事发原因分析

3.1 职业病危害因素检测情况

尘肺是从业人员在职业活动中长期吸入生产性粉尘而引起的肺组织纤维化为主的疾病[3]。结合患病人员作业环境及该岗位职业病危险因素识别结果，判定3名尘肺患者均为吸入电焊烟尘所致，调查组对相关区域电焊烟尘浓度开展采样检测，检测结果见表3（车间电焊工和铆工为同一作业区域，交叉开展作业，故检测工作对铆工岗位同步开展）。

表3 工作场所空气中电焊烟尘浓度检测结果

3.2 职业病防护设施及运行情况

该单位生产场所主要除尘设施为焊烟净化器和排风扇，在2个主要焊接作业区各设置1个焊烟净化器，在车间南北侧墙各均匀分布有4个排风扇，共计8个。通过现场询问相关人员、查看防护设施运行记录，发现车间对焊烟净化器、排气扇等除尘设施疏于管理维护，3个排气扇存在故障无法正常使用，焊烟净化器额定处理量较电焊烟尘产出量偏小，且该公司为减少能源消耗，人为减少换气频次及每次换气时长，导致作业过程中产生的电焊烟尘无法及时排出。

3.3 个人防护用品及使用情况

该单位从业人员配发的个人防护用品主要有安全帽、护目镜、耳塞、防尘口罩、工作服、电焊手套及防砸劳保鞋等，事故调查组针对用于防止尘肺病发生的防尘口罩进行详细的调查了解。该单位选用的防尘口罩为3M9001V型防尘口罩（GB2626-2006 KN90），发放频次为每人每月2个，发现记录台账齐全，但无防尘口罩正确使用的培训记录，现场走访发现，现场个别人员未佩戴口罩，不正确佩戴现象较为普遍。

3.4 职业卫生管理工作开展情况

查看该单位职业健康管理工作开展情况发现，明确了由单位安全管理部负责职业病防治工作，但未设置职业卫生岗位，也未指定具体的负责人员；建立了职业卫生管理制度、操作规程及职业病危害事故应急救援预案，但存在制度宣贯执行不到位的情况，单位也未对制度的落实情况开展专项检查。同时，该单位未对作业现场职业病危害因素开展年度检测工作，也未组织相关工种作业人员进行上岗前及在岗期间的职业健康检查工作。

事故调查组通过对上述几个方面调查分析认为，本次职业病发生的主要原因为该单位对职业病防治各项管控措施不落实、防护设备设施投入不足等导致作业场所危害因素长期超限所致。

4 建议措施

4.1 完善制度体系建设

定期评审和完善职业卫生各类规章制度，明确各部门、各层级职业卫生管理工作职责，分层级、高频次开展各类规章制度的宣贯培训工作，促使各级人员熟知本岗位职业卫生管理相关规定、掌握岗位所必须的技能和应知应会知识，增强全员的规矩意识和“会安全”的水平。

4.2 强化职业卫生管理

明确职业卫生管理人员，制定年度职业病防治计划和实施方案，按要求合规开展职业卫生管理工作。尤其是要根据作业场所职业性危害因素种类，有针对性地定期开展作业人员上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面如实告知劳动者；按照相关规定委托有资质的评价机构进行每年一次作业场所职业病危害因素定期检测，检测范围应包括用人单位存在生产作业的各个工作场所[4]。加强对职业卫生管理工作，定期开展专项检查活动，及时发现职业卫生管理中存在的问题和不足并针对性开展整治工作，促进各级人员“照单履职”、“依规办事”。

4.3 优化职业病防护设施

针对该单位职业病防护设施设计及运行情况，该单位要组织开展职业病危害控制效果评价工作，全面分析职业病防护设施设计执行情况、检测和运行情况、危害因素定期检测及日常监测情况等，针对评价结果提出改进措施，系统优化职业病防护设施本质安全性能。

4.4 推进双重预防机制建设

该单位要按照党中央、国务院关于建立风险管控和隐患排查治理预防机制的重大决策部署，全面推进风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制构建工作，系统组织开展生产现场的职业卫生风险点排查、危险源辨识、风险评价、管控措施制定和风险告知等工作；在风险分级管控的基础上，进一步深入开展了隐患排查治理工作，有效遏制了生产安全事故的发生，形成自我约束、自我纠正、自我提高的预防事故发生的职业卫生管控模式[5]。

4.5 改善生产现场作业环境

针对该单位作业场所电焊作业比较密集、作业人员在工件内部较小空间焊接作业以及车间通风效果较差等现场，建议单位开展以下改善作业环境的工作[6-7]：一是在焊接作业比较密集的工位配备移动式除尘设施进行除尘，并定期对除尘设施维护保养，确保除尘效果。二是对在窄小空间开展焊接作业时，合理设置相应除尘设施及局部通风换气装置，及时降低作业空间职业病危害因素浓度。三是加强防护设施的投入和维护工作，确保除尘效果。提高作业人员个体防护用品发放频次，并组织开展职业卫生教育活动，创建有利于工人健康的工作环境和工作方式。