ST1型脓肿分枝杆菌脓肿亚种导管相关性血流感染1例报道

吴思颖，谢 轶，康 梅

（四川大学华西医院实验医学科，四川 成都 610041）

脓肿分枝杆菌复合群分为脓肿分枝杆菌脓肿亚种、脓肿分枝杆菌马赛亚种和脓肿分枝杆菌Bolletii亚种3个亚种[1]，主要引起慢性肺部疾病，肺外感染尤其是血流感染非常少见。本研究报道1例由脓肿分枝杆菌脓肿亚种引起的导管相关性血流感染病例，并进行相关文献复习。

1 病例资料

患儿在四川大学华西第二医院足月（39+1周）剖宫产出生后被诊断为“食管闭锁”，后转入四川大学华西医院小儿外科进一步治疗。患儿入院时体温36.5 ℃，脉搏150次/min，呼吸30次/min。术前1天经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）。6月4日，全麻行“食管闭锁（3A型）Ⅰ期吻合术+食管气管瘘修补术”，术后转入小儿重症监护病房。术后患儿胸部X线检查显示肺不张（右肺、上肺叶和中肺叶），右上肺实变和双侧胸腔积液。给予地塞米松磷酸钠（5 mg，iv）+甲基强的松龙琥珀酸钠（3 mg，iv）+哌拉西林-他唑巴坦钠（0.15 g，iv）治疗。2周后，上消化道造影显示吻合口瘘，经保守治疗未闭合。7月9日，行“胃造瘘术+空肠放置营养管术”，术后给予经静脉营养+肠内营养。7月20日，患儿发热，最高体温38.7 ℃，PICC置管处未见红肿和渗出。分别送检外周血和PICC导管血培养各1瓶，并行万古霉素（40 mg，iv）经验治疗。7月22日，患儿最高体温达39 ℃，PICC导管被拔除，并送导管尖端培养，培养结果回报为阴性。7月23日，2瓶血培养均报阳，导管血报阳时间早于外周血。

实验室检查：红细胞3.55×1012/L，血红蛋白99 g/L，白细胞15.63×109/L，中性粒细胞百分比55.4%，淋巴细胞百分比37.2%，血小板424×109/L，丙氨酸氨基转移酶73 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶85 IU/L，总蛋白60.7 g/L，白蛋白43.5 g/L，球蛋白17.2 g/L，尿素9.12 mmol/L，肌酐22 μmol/L，降钙素原0.17 ng/mL，C反应蛋白22.3 mg/L。外周血和导管血分离株经鉴定均为脓肿分枝杆菌脓肿亚种，对利奈唑胺、环丙沙星和亚胺培南敏感，对万古霉素耐药。导管拔除后48 h，患儿体温恢复正常。后未再发热，吻合口瘘闭合，1个月后出院。患儿体温变化及胸部X线检查结果见图1。

2 细菌培养、鉴定与体外药物敏感性

在使用抗菌药物前，分别从外周血和导管内各采1瓶血培养样本，每瓶1～5 mL，严格进行无菌操作，检测仪器为BACT/ALERT 3D血培养仪（法国生物梅里埃公司）。导管血报阳时间71 h+10 min，外周血报阳时间75 h+21 min，分别转种血平板和巧克力平板（郑州安图公司）。血平板孵育4 d，可见中等大小、略带黄色、表面粗糙、干燥、不溶血的菌落生长，革兰染色为不规则阳性杆菌，抗酸染色阳性（图2）。16SrRNA基因测序结果显示与脓肿分枝杆菌复合群以及龟分枝杆菌具有100%的相似性。为了进一步鉴定，参照文献[2-3]，分别使用引物Tb11（5'-ACCAACGATGGTGTGTCCAT-3'）和Tb12（5'-CTTGTCGAACCGCATACCCT-3'）扩增hsp65基因（441bp），rpoBF（5'-TCAAGGAGAAGCGCTACGA-3'）和rpoBR（5'-ATGTTGATCAGGGTCTGC-3'）扩增rpoB基因（723 bp）。hsp65基因测序结果显示与脓肿分枝杆菌脓肿亚种CIP104536（GenBank accession no. AF547802）具有100%的同源性。此外，基于rpoB基因的系统发育分析显示与脓肿分枝杆菌脓肿亚种标准菌株（GenBank accession no. AY147164）具有100%的同源性。基于7个管家基因（argH、cya、glpK、gnd、murC、pta、purH）的多位点序列分型分析（multilocus sequence typing，MLST）[4]显示，2株菌均为ST1型。

图1 患儿体温变化及胸部X线检查结果

采用E试验（试剂购自郑州安图公司）测定抗菌药物的最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC），并根据美国临床实验室标准化协会M24文件[5]的折点进行结果判读。2株菌的体外药物敏感性相同，对利奈唑胺（MIC为4 μg/mL）、环丙沙星（MIC为1 μg/mL）和亚胺培南（MIC为2 μg/mL）敏感，对万古霉素（MIC＞256 μg mL）耐药。

3 讨论

脓肿分枝杆菌复合群属于快生长分枝杆菌，广泛存在于土壤和水中，对常用的氯、有机汞和碱性戊二醛等消毒剂具有抵抗性，因此可引起医院感染的传播[1]。本例患儿为脓肿分枝杆菌脓肿亚种引起的导管相关性血流感染，有血流感染的临床症状，外周血和导管血培养出同种病原菌，同时无其他感染源。目前，国内外已有较多快生长分枝杆菌引起的血流感染病例[6-10]（表1）。患者多为50岁以上，且均患有基础疾病，提示快生长分枝杆菌易感染血液系统疾病、肿瘤以及免疫功能低下患者。表1中接近50%的病例为导管相关性血流感染，提示长期血管内置管是快生长分枝杆菌菌血症的危险因素。本例患儿为新生儿，免疫系统尚未发育成熟，住院期间使用了皮质类固醇治疗，血管内置管时间接近2个月。虽然由快生长分枝杆菌引起的导管相关性血流感染相对较少，但临床仍应对长期置管且免疫功能低下的发热患者加以关注。

表1 国内外快生长分枝杆菌引起的血流感染病例

传统的生化检验无法区分快生长分枝杆菌，分子生物学方法通过扩增目的基因（常用的基因包括16SrRNA、hsp65和rpoB等），然后进行测序[11]可准确、快速地鉴定细菌。其他分子生物学方法包括核酸探针、基因芯片和限制性片段长度多态性等[12]。但对于脓肿分枝杆菌复合群，由于脓肿亚种、马赛亚种和Bolletii亚种亲缘关系非常密切，以16SrRNA为靶基因的任何方法都无法进行鉴别[12]。有研究发现，单靶位基因测序鉴定脓肿分枝杆菌复合群有时可能得到错误的鉴定结果，所以目前多采用多靶位基因测序结果进行相互验证[13-14]。本例患儿分离株通过对hsp65和rpoB基因进行扩增测序，鉴定为脓肿分枝杆菌脓肿亚种，并进一步通过MLST分型得到验证。脓肿分枝杆菌脓肿亚种的ST型别呈多样性，其中ST1型为主要的流行克隆，在法国、巴西、美国、瑞士和爱尔兰等国家均有报道，我国台湾地区曾分离到脓肿分枝杆菌脓肿亚种ST126型[15]。ST23是脓肿分枝杆菌马赛亚种最常见的ST型别，在欧洲地区和巴西均有报道，巴西为大规模的术后暴发[15]。囊性纤维化患者呼吸道的脓肿分枝杆菌分离株ST型别较多，其中以脓肿分枝杆菌马赛亚种ST2型占主导地位[15]。

所有快生长分枝杆菌都对一线抗结核药物耐药[11]。对快生长分枝杆菌具有活性的抗菌药物包括氨基糖苷类、大环内脂类、氟喹诺酮类、碳青酶烯类、四环素类、头孢西丁、复方磺胺甲噁唑和利奈唑胺，不同亚种快生长分枝杆菌的药物敏感性差异较大。脓肿分枝杆菌复合群通常对亚胺培南、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、利奈唑胺和强力霉素耐药[11]，克拉霉素、阿米卡星和头孢西丁对脓肿分枝杆菌复合群具有最佳的体外抗菌活性[1]。本例患儿分离株对万古霉素耐药，因此对万古霉素的初始治疗无反应，导管拔除后48 h患儿发热消失，未再接受其他抗菌药物治疗。REILLY等[16]发现，儿童由快生长分枝杆菌引起的单纯导管相关感染，可仅通过移除导管就好转。本例患儿在拔除导管后感染得到控制，也证实了及时拔管的重要性。