颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩的临床应用

蒋玲丽，魏在荣，李 海，金文虎，邓呈亮，聂开瑜，肖顺娥，黄广涛，王达利

(遵义医科大学附属医院 烧伤整形外科，贵州 遵义 563099)

下面部作为医学美学的美学亚单位[1]，又位于人体容易受伤的暴露部位，常因烧烫伤、外伤等原因而导致面颈部挛缩瘢痕的形成，轻则影响患者的正常容貌，重则影响到其正常功能，一旦挛缩瘢痕形成，就会给患者的心理及生活带来极大的困扰和影响[2-3]。早在20世纪60年代，为了解决各种瘢痕挛缩切除治疗后的创面问题，已经有人尝试用皮片移植来修复烧伤晚期瘢痕挛缩切除术后创面，但是皮片移植修复最大的问题就是术后皮片成活率低及皮片成活后形成的受区挛缩畸形[4]。而皮瓣移植不仅可以重建损伤处结构，还能取得良好的美学效果[1,5]。颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣供区位于颈部，位置相对暴露，因此该皮瓣临床鲜有报道。但它紧邻面部，其色泽、质地及弹性等与面部基本相似，对于修复面部损伤有着不可代替的地位。该部位切取小范围皮瓣可直接缝合，对供区损伤较小，术后不会引起功能障碍，供瓣区相比于面部也较为隐蔽。自2016年1月至2018年6月，本治疗组采用颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩松解术后创面7例，获得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共7例患者，男性4例，女性3例；年龄17～45岁，平均年龄33岁。分别于烧伤后3～42年入院，7例均有不同程度面颈部挛缩瘢痕，瘢痕质韧，色泽接近正常皮肤或发白，其中5例瘢痕挛缩导致嘴角向下歪斜，2例伴张口明显受限。瘢痕局部均无溃疡形成。术前告知患者所有治疗方案后患者自愿选择此方案，并同意遮盖敏感部位后使用，符合患者知情及伦理学的规定。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣设计 使用彩色多普勒超声技术结合宽景成像探测颈外动脉穿支血管的穿出部位，在皮肤标记穿支出肌点及走行，根据瘢痕挛缩部位设计松解瘢痕的切口、以穿支血管走行为中心设计颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣，皮瓣面积稍大于创面面积(参考典型病例1图1B皮瓣切取设计)。

1.2.2 皮瓣切取及修复 术中患者取仰卧位，头部后仰按术前设计在局麻或者全身麻下实施手术。以穿支血管出肌点及走行作为中心轴线，按术前设计线从皮瓣蒂部对侧开始切取皮瓣。先做下缘切口，切开皮肤、皮下组织，在颈部深筋膜平面以上分离皮瓣，从一侧提起皮瓣，以穿支蒂为轴线，沿术前设计切取皮瓣。在分离穿支筋膜蒂部时，要注意保留穿支血管周围筋膜。分离蒂部时，不可锐性分离，以免损伤穿支血管。在切取皮瓣及分离血管过程中，避免对周围的肌肉、血管及神经的损伤，尽量减少对肌肉的切断及不必要的损伤，确保肌肉的次要的血液供应和运动神经支配的损害降低到最低限度。获得皮瓣后，按照术前设计转移覆盖创面。本研究供瓣区植皮修复2例，视局部张力大小调整皮瓣位置后联合邻近组织松解推进皮瓣修复5例。

1.2.3 术后处理 术后行常规“三抗”治疗(抗炎、抗凝、抗痉挛)，禁烟、保暖等常规处理。术后24～48 h拔除引流，避免皮下积血、积液及皮瓣受压。皮瓣位于下颌骨周围，避免剧烈运动。1～2 d换药，4～5 d拆除缝线。拆线后局部涂抹硅酮凝胶抗瘢痕治疗。

2 结果

本组共7例患者，术后7例皮瓣成活，术后皮瓣远端均未发生血运障碍，皮瓣边缘无感染及坏死。7例患者均获得随访(包含电话随诊)，随访时间8～27月，平均18月。7例皮瓣色泽、质地及外形较满意，瘢痕挛缩导致的包括嘴角歪斜及张口受限等功能障碍均得到明显改善，患者满意度较高。

典型病例1:男性患者，17岁，右侧下颌部烫伤12年，烫伤后瘢痕形成并挛缩致右嘴角向下歪斜畸形，行下颌部瘢痕松解切除术后，以颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣带蒂转移修复瘢痕切除术后创面，于供、受区整个创面调整穿支皮瓣位置，在皮瓣四周张力最小的情况下缝合。术后皮瓣成活，切口一期愈合，随访26个月，皮瓣外观、质地及色泽良好，嘴角歪斜明显矫正(见图1)。

A：术前右侧下颌部挛缩瘢痕；B：术前穿支探查标记及皮瓣设计；C：术中皮瓣及其穿支分离；D：术中皮瓣转移修复创面即刻；E：术后2个月皮瓣外观；F：术后26个月皮瓣外观。图1 面部挛缩瘢痕松解切除术后创面颈动脉穿支皮瓣修复

典型病例2：女性患者，45岁，面部及双手烫伤后瘢痕形成伴轻度张口受限及双手功能障碍42年。术中行口周瘢痕松解术后，切取同侧颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣带蒂转移修复瘢痕切除术后创面。术后皮瓣成活，切口一期愈合，术后随访27个月，张口受限较前明显改善，皮瓣外观、质地及色泽满意(见图2)。

A：术前闭口口周瘢痕挛缩；B：术前张口口周瘢痕挛缩；C：术中瘢痕松解、皮瓣转移修复创面即刻；D：术后3月闭口口周瘢痕及皮瓣外形；E：术后3月张口口周瘢痕及皮瓣外形;F、G、H：术后27个月皮瓣外形及张口受限改善情况。图2 口周挛缩瘢痕松解切除术后创面颈动脉穿支皮瓣修复

3 讨论

3.1 关于颈外动脉穿支术前探查的选择 颈外动脉较粗大直接皮肤穿支位于颈外侧动脉起始部，但是由于颈外动脉穿支接近直接皮肤穿支及颈外动脉表浅，故便携式多普勒很难准确探测，假阳性率高、无太大意义，但是采用彩色多普勒超声技术结合宽景成像，则可准确探测穿支及显示主干与穿支的关系[6]。CTA及MRA的精确度高，对技术员要求高、且成本较高，故不作为常规选择[7-9]。DSA作为血管穿支检查可作为金标准，但是有创操作，临床较难推广[10]。

3.2 颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣适应证 颈外动脉穿支变异较大、且穿支直径较小，常采用带蒂转移修复或推进皮瓣修复 。皮瓣带蒂转移可用于修复面颈部较小瘢痕切除术后创面、下唇外翻畸形的瘢痕松解术后创面、面颈部外伤所致的皮肤软组织缺损修复、颌面颈部肿瘤切除术后创面修复、唇部肿瘤切除后塑形及创面修复和下颏部的畸形矫正术后创面修复。

3.3 颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣的优、缺点及注意事项 面颈中、下部是烫伤高发的区域，烫伤后常会形成挛缩瘢痕。临床上有很多关于治疗面颈部挛缩瘢痕的报道：胸三角皮瓣带蒂转移修复面颈部瘢痕是目前报道最多的手术方案[10-14]，但由于其距离面部较远，颜色、弹性、质地等相差很大，且切取皮瓣时造成较大的二次损伤，故现在已很少选用；颈阔肌皮瓣带蒂移植[15-17]、腕尺侧游离皮瓣移植及臂内侧游离皮瓣移植也有报道[18-19]；也有人运用颏下皮瓣、颈横动脉穿支皮瓣及颈肩皮瓣转移修复面颈部瘢痕[20-23]；还有皮肤软组织扩张技术[24]，以及皮肤软组织扩张器扩张后各类皮瓣移植修复挛缩瘢痕[25-30]等。这些方法修复面颈部较小挛缩瘢痕均存在有“杀鸡用牛刀”之嫌，修复效果不尽如意。颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣既可以有效修复挛缩瘢痕创面，又可以最大程度保护供瓣区，是修复面颈部较小瘢痕挛缩的一种可行方案。

优、缺点：颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣用于修复面颈中、下部位的创面，可以较大程度恢复面、颈中、下部位的结构完整性，从而有效改善挛缩瘢痕的整体外观。相比于胸三角等皮瓣，颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣可切取的皮瓣面积较小，故对供瓣区造成的二次损伤也较小，术后不易引起供瓣区的功能障碍；此皮瓣紧邻面部，其色泽、质地、颜色及弹性等与面部基本相似，故可获得较满意的外形；供区创面的修复可有多种方式：直接缝合、推进皮瓣覆盖和植皮修复，个体化选择合理的修复方式在一定程度上可降低术后并发症发生率。然而，颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣带蒂转移的距离有限，缩窄了其应用范围；术中追踪血管蒂费力耗时，穿支口径细小对术者的显微外科技术提出了更高的要求；穿支血管口径细小，术中容易牵拉或扭曲易发生血管痉挛；供瓣区隐蔽性欠佳，增加辅助切口会留线状瘢痕等。

注意事项：①因个体差异颈外动脉穿支数目及大小不恒定，存在一定的变异，应用便携式多普勒超声探测位置表浅的深部动脉穿支不准确；②颈动脉穿支血管口径较细小，血管蒂较短，目前尚未用作游离移植，主要是用于带蒂转移修复；③如所需皮瓣面积较大，术前应精心设计皮瓣，术中谨慎选择穿支数目、口径较大、走行距离较远、供血范围较广的穿支；④分离颈部附近时，应谨慎细致，以免损伤面颈部细小的神经、血管及表情肌；⑤术前设计应有备选方案，若术中找不到合适的穿支或穿支损伤后，可用备选方案完成手术；⑥供瓣区位于暴露部位，应谨慎选择该皮瓣；⑦术后手术瘢痕应常规抗瘢痕治疗。

综上所述，颈外动脉穿支筋膜蒂皮瓣用于修复面颈中、下部创面，具有二次损伤小及临床效果好等特点，符合整形外科修复的原则，是治疗面颈中、下部瘢痕挛缩等小创面的一种新选择。