三维多普勒能量成像联合超声弹性应变率比值法对≤2 cm乳腺肿块的诊断价值

吴作辉，张 慭，吴秀平

(遵义医科大学附属医院 超声科，贵州 遵义 563099)

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，居我国女性恶性肿瘤死亡率第5位，其发病趋于年轻化，提高其早期诊断效率、改善预后是临床的主要任务之一[1-2]。超声弹性成像是基于彩色编码可量化组织硬度的成像方式，弹性应变率比值(Strain ratio, SR)作为其半定量指标之一，通过对比肿瘤组织与其周围正常组织区域间的顺应性差异表现肿块的硬度比，避免主观判断。三维多普勒能量成像(Three-dimensional color power angiography,3D-CPA)作为一种新的血流成像技术，可无创地全面评估病变内血管结构关系。目前，临床上已逐步将3D-CPA与超声弹性成像联合应用于乳腺肿块诊断中，但是通过3D-CPA定性联合SR定量法对≤2cm乳腺肿块的诊断相关研究较少，本文主要探讨3D-CPA联合SR法对≤2cm乳腺肿块的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2015年4月至2019年11月期间于我院行乳腺超声检查的并且有病理结果的101例女性患者，共125个肿块，最大直径均≤2 cm，患者年龄28～68岁，平均(46.3±9.3)岁，受检前未接受放化疗，术后病理结果恶性69个、良性56个。

1.2 仪器和方法 所用仪器为GE LogiqE9超声诊断仪，配备二维线阵探头 7～15MHz及三维容积探头RSP6-16D。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺，以乳头为中心向外做辐射状扫查，于病变的最大切面，测量结节的大小，记录病变的形状、边缘、回声及后方回声等二维声像图表现，完毕后切换至弹性成像模式，嘱患者屏气，在病变部分感兴趣区完成弹性扫查并储存图像，于同一深度手绘病变和正常组织内面积相同的最大圆形感兴趣区，分别测量肿瘤组织及正常组织弹性应变率，计算得到肿瘤组织与其周围同一深度正常组织超声弹性成像应变率比值(SR)，重复测量3次后取平均值，保存图像。换用三维容积探头，开能量多普勒模式，嘱患者屏气20s，于结节最大切面，固定探头，对结节进行三维扫查，获得血管走形、血管形态及丰富程度等信息，所有图像分析由1名熟悉乳腺超声的高年资医师完成。联合法为3D-CPA和SR法的并联实验，即其中任一检查方法诊断为恶性，则判定为恶性。

2 结果

2.1 手术与病理结果 125个肿块中，恶性肿块69个(浸润性导管癌50个，导管内癌9个，导管原位癌5个，黏液癌1个，髓样癌1个，浸润性小叶癌3个)，其中浸润性导管癌的超声影像见图1，占比72.5%；良性肿块56个(纤维腺瘤34个，导管内乳头状瘤9个，导管内乳头状增生4个，纤维囊性病2个，腺病6个，浆细胞性乳腺炎1个)，其中纤维腺瘤的超声影像见图2，占比60.7%。

A：超声弹性成像：SR值为2.8；B：三维多普勒能量成像。图1 乳腺恶性肿块(乳腺浸润性导管癌)

A：超声弹性成像：SR值为1.5；B：三维多普勒能量成像。图2 乳腺良性肿块(乳腺纤维腺瘤)

2.2 3D-CPA诊断标准 3D-CPA：根据乳腺肿块内血管数目、粗细、弯曲程度，将其分为三型：a:肿块周围少量短棒状血管；b:肿块周边血管包绕≥1/2，肿块内部血管走形自然；c:肿块内部血管丰富或少量血管，但血管走形迂曲不自然，周边血管包绕小于1/2。以血管类型为a、b型者考虑为良性，血管为c型者考虑为恶性，3D-CPA显示乳腺肿块血管类型与病理结果比较(见表1)。3D-CPA诊断结果与病理对照(见表2)。

表1 3D-CPA显示乳腺肿块血管类型与病理结果比较

表2 3D-CPA与病理结果比较

2.3 SR值对乳腺肿块的定量分析 良、恶性病变组SR值分别为2.18±0.45、3.20±0.78，两组间差异具有统计学意义(t=6.48，P<0.01)。根据ROC曲线，当约登指数最大值为0.63，确定诊断乳腺肿块良恶性的最佳临界点SR值为2.52；当SR<2.52时，诊断为良性；当SR值≥2.52，诊断为恶性；SR法与病理对照(见表3)。

表3 SR法与病理结果比较

2.4 不同诊断方法应用效能比较 联合法分别与3D-CPA和弹性应变率比值法相比，其诊断灵敏度明显高于单种检查方法，差异有统计学意义(χ2=7.475，P=0.006；χ2=5.90，P=0.015)；3D-CPA和弹性应变率比值法，诊断灵敏度无明显差异(χ2=0.103，P=0.75，见表4)

表4 不同诊断方法应用效能比较

3 讨论

小的乳腺肿块(最大直径≤2cm)良恶性鉴别，一直是超声及临床医师非常棘手的问题，主要原因是乳腺癌较小未能穿透基底膜浸润周围组织以及血供欠佳，血管变化早于形态学变化，从而导致常规超声容易误诊[3]。随着超声新技术广泛应用，乳腺癌早期筛查已取得一定成效[4-5]。

血管作为肿瘤获取氧气、营养物质的主要途径，是维持肿瘤生长、侵袭及转移的关键因素。与良性病变相比，肿瘤组织内血管呈高度紊乱、走形迂曲、管径不均等特点[6]。3D-CPA信号是根据给定区域内所有运动红细胞数量计算的，其信号强度取决于红细胞数量，对极低速血流灵敏度更高，不受声速角度的影响，无混叠伪影，在鉴别乳腺良恶性肿块方面显著优于彩色多普勒超声[7-8]；其不仅能提供肿瘤解剖关系，还能立体直观地显示肿块滋养血管的形态、分支、走形及空间位置关系，更准确地显示血管形态学分布[9]。本研究中3D-CPA共误诊25例，其中13例假阳性良性病变，分析原因可能是：(1)部分良性病灶血管供给较多，造成肿块内及周围血流信号丰富；(2)急性或慢性炎症可诱导血管生长，血管口径扩大致血流量增加。其中12例假阴性恶性病变，其原因可能是：(1)肿瘤处于早期，血管内皮生长因子及血管生成素等促血管生成因子合成较少，血管尚未完全成形；(2)乳腺癌病理类型不同，乳腺导管癌、浸润性小叶癌、黏液癌可出现血流稀少或无血流的情况[10]。

目前临床常用弹性成像评分法评估病变弹性，其依赖于操作者的主观性，可重复性较差，误诊率较高。Paszek等[11]发现乳腺肿瘤基质中有大量的弹性蛋白纤维聚合体，其中包括成纤维细胞、肌成纤维细胞及癌细胞在导管或小血管周围引起弹性物质积聚，从而导致弹性增加。多数学者研究发现[12-14]，SR值对乳腺肿瘤的鉴别有较好的价值。本研究中恶性病变组SR值(3.20±0.78)明显大于良性病变组(2.18±0.45)，差异具有统计学意义(P<0.01)，根据约登指数最大值0.63，得到SR最佳临界点为2.52，共23例误诊，其中12例良性病变SR>2.52，分析原因可能由于病程较长，病变周围形成较致密纤维包膜，部分良性病变合并钙化、间质纤维化，导致相对硬度增加；而11例恶性病变SR<2.52，其原因可能是：(1)肿块直径较小，肿瘤内弹性物质合成、成纤维细胞相对较少，故硬度较低；(2)分化程度、病理类型不同的肿瘤其硬度也有差异，如黏液癌内可有液性复合物，胞质中有黏液成分，故硬度较低。

本研究中，绘制ROC曲线得出3种方法的曲线下面积分别为0.80、0.81、0.93，均大于0.8，说明3种方法的诊断效果较为可靠。3D-CPA、SR法及联合法的灵敏度分别为82.6%、81.4%、93.0%，其中联合法灵敏度最高且与单种检查方法比较有显著性意义(P<0.05)，可能是两种检查方法联合应用不仅可客观评估肿块组织硬度特征，还能清晰显示肿块内血管走形及空间分布情况，能有效提高乳腺恶性肿块的诊断灵敏度，减少漏诊。

总之，超声作为乳腺癌主要的筛查手段之一，与其它乳腺早期检查方法(钼靶、乳腺磁共振成像、穿刺活检)相比，其空间分辨率较高，实时动态成像，成本低，对早期乳腺肿块的定性诊断有一定的价值。将3D-CPA与SR法联合应用可提高乳腺肿块诊断灵敏度，从而为临床决策提供有效信息。