不同气管导管单肺通气时间与炎症因子、PaCO2、PetCO2的相关性分析

俎雪玲，高庆轮，胡 静

山东省立第三医院：1.麻醉科；2.肝胆外科，山东济南 250000

单肺通气技术是胸科手术中保证手术顺利完成的重要通气方法[1-2]。通过单肺通气技术实现术野的最大化，并能够有效保护健肺，避免损伤和继发性感染，保证手术顺利进行[3]。单肺通气技术可通过单腔支气管导管、双腔支气管导管(DLT)及支气管封堵管(BB)3种主要方式完成，其中以DLT和BB应用优势明显，得到多个临床研究证实[4-6]。但实际应用过程中二者各有利弊，且随着手术时间的延长，均可造成不同程度的损伤。炎症因子可作为急性肺损伤的重要参考指标，正常情况下呼气末二氧化碳分压(PetCO2)可准确反映动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平，但肺部病理状态下二者对应关系发生变化，易误导手术医师对患者呼吸状态的判断，威胁患者生命安全[7]。目前研究多集中于DLT、BB应用效果及对血流动力的影响，而二者单肺通气时间与炎症因子、PetCO2、PaCO2水平的相关性研究较少，故进一步探讨二者单肺通气时间与炎症因子水平、PetCO2、PaCO2的相关性对手术顺利实施、保证患者术中安全具有重要意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年7月至2018年12月在本院行肺叶切除的患者66例，经随机数字表法将患者分为DLT组33例，BB组33例。其中BB组男20例，女13例；年龄45～69岁，平均(57.36±5.83)岁；体质量53～76 kg，平均(60.57±8.12)kg。DLT组男19例，女14例；年龄47～70岁，平均(57.83±5.15)岁；体质量51～74 kg，平均(60.26±8.57)kg。两组患者性别、年龄、体质量等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；(2)临床诊断明确且均有肺叶切除手术指征。排除标准：(1)严重心肝肾功能障碍；(2)围术期有气胸、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、声音嘶哑、咽喉疼痛等症状；(3)精神状态异常；(4)临床资料不全等。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者术前常规禁食水，入室后接心电图、脑电图，测血压、脉搏、呼吸、氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度、平均动脉压，行桡动脉穿刺置管，测中心静脉压、有创动脉压和采血。建立静脉通路，麻醉诱导后依次静脉注射咪哒唑仑(商品名：力月西)0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺苯磺阿曲库胺0.3 mg/kg，诱导结束后3 min气管插管。DLT组插入F37-39号双腔导管，BB组插入ID 7.5/8.0 mm单腔导管，置入支气管阻塞管，两组插管过程均在纤维支气管镜下定位完成，待患者体位改变后再次定位，然后行单肺通气。术中潮气量6～10 mL/kg，吸呼比1∶2，术中纯氧通气(氧流量为2 L/min)，术毕双肺通气，等待患者自主呼吸恢复、潮气量满意，且可按指令活动后拔出气管导管，患者送入麻醉后复苏室。

1.2.2观察指标 监测单肺通气前20 min(T0)，单肺通气后15 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、120 min(T5)和单肺通气结束前(T6)患者PetCO2和PaCO2水平变化。收集T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6患者健侧肺(通气侧)新鲜肺泡灌洗液(收集方法：用特制注射器头端套置硅胶管的50 mL注射器向活检孔快速注入30 mL医用灭菌生理盐水，立即用负压吸引装备回收灌洗液)，收集后记录回收量，并即刻在4 ℃下15 000 r/min离心60 min，取上层清液，检测肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6和IL-8水平。

2 结 果

2.1两组不同时间点PetCO2和PaCO2水平比较 结果显示，两组患者T0时PetCO2和PaCO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，随着单肺通气时间延长，两组患者PetCO2水平均降低，PaCO2水平均升高，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。T2～T6时间段DLT组PetCO2水平低于BB组，T3～T6时间段DLT组PaCO2水平高于BB组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组不同时间点PetCO2和PaCO2的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，两组患者单肺通气不同时间点PetCO2和PaCO2水平均呈正相关，BB组各时间点相关性明显，DLT组随着单肺通气时间延长，r值呈下降趋势，且T2～T6时间段r值均低于BB组。见表2。

2.3两组不同时间点TNF-α、IL-6和IL-8水平比较 结果显示，两组患者T0时TNF-α、IL-6和IL-8水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，随着单肺通气时间的延长，两组患者TNF-α、IL-6和IL-8水平均升高，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。T2～T6时间段DLT组TNF-α、IL-6和IL-8水平明显高于BB组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组TNF-α、IL-6和IL-8水平与单肺通气时间的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，两组患者TNF-α、IL-6和IL-8水平与单肺通气时间均呈正相关。见表4。

表1 两组不同时间点PetCO2和PaCO2水平比较

表2 两组不同时间点PetCO2和PaCO2相关性分析

表3 两组不同时间点TNF-α、IL-6和IL-8水平比较

表4 两组TNF-α、IL-6和IL-8水平与单肺通气时间的相关性分析

3 讨 论

胸外科手术常需要进行单肺通气隔离双肺，使术侧肺萎缩，以充分显露术野，利于手术进行。DLT是目前临床上最常用且比较传统的一种单肺通气技术[8-9]，而BB作为一种新型的单肺通气手段，有操作简便、损伤少等优点[10]。随着纤维支气管镜的普及，DLT手术相关问题得到有效改善，二者在实际应用中的优劣再次被研究比较，但二者单肺通气时间对患者机体的影响尚未明确。

PaCO2是监测患者呼吸功能的重要参考指标，对评估人体内CO2水平有重要指导意义[11]。有研究证实，术中PetCO2与PaCO2呈正相关[12]，本研究得到同样结论。并且在实际的手术中，PaCO2的检测多为有创操作，采用PetCO2对PaCO2进行评估成为经济且简便的方法。但PetCO2受PaCO2、死腔、肺灌注等因素的影响，而单肺通气过程中，肺泡死腔量上升，致使单肺通气过程中CO2水平上升，PaCO2水平升高，PetCO2水平降低，故有理由认为降低单肺通气过程中PaCO2和PetCO2的变异性有利于提高PetCO2反映PaCO2的准确性。BB对气道损伤小，放置快，有利于肺部正常血流灌注。本研究结果显示，随着单肺通气时间的延长，两组患者PetCO2水平均降低，PaCO2水平均升高，T2～T6时间段DLT组PetCO2水平低于BB组，T3～T6时间段DLT组PaCO2水平高于BB组，提示BB组在单肺通气过程中PaCO2和PetCO2的变异性低于DLT组。Pearson相关性分析结果显示，DLT组T2～T6时间段r值均低于BB组，进一步证实上述理论。

TNF-α、IL-6和IL-8主要经肺泡巨噬细胞分泌，参与多种肺损伤病理生理过程，当肺顺应性、肺通气-血流比值等过程发生病理或生理性改变时，TNF-α、IL-6和IL-8水平升高[13]。目前已证实，DLT由于管径粗、导管长、质地硬易引起气道和肺组织损伤，其并发症的发生与通气时间明显相关[14]。本研究对单肺通气不同时间点肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6和IL-8的水平进行检测分析，发现BB组患者T2～T6时间段这3种炎症因子的水平低于DLT组，且两组患者单肺通气过程中TNF-α、IL-6和IL-8水平与通气时间呈正相关，提示应用BB引起的肺炎性反应轻于DLT，与蓝岚等[15]、张勇等[16]研究结果基本一致。

综上所述，BB在胸科手术单肺通气中的效果优势明显，操作简便、安全，可通过维持肺部正常血流灌注，降低肺炎性反应改善PaCO2和PetCO2的变异性，值得临床推广。