应激性生活事件和社会支持缺陷对急性冠脉综合征患者后期功能恢复的影响

潘婷婷 吴万振 刘小伟

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛，是导致全球疾病负担加重的主要因素[1]。在早期治疗阶段，ACS患者高病死率及持续性心肌缺血是主要需要解决的问题。此后，治疗的重点是提高患者的日常行为能力并改善其生活质量。随着ACS患者预期寿命的延长，促进长期功能状态的改善被认为是临床疾病管理的重要目标。已有研究发现，心脏病的严重程度与患者功能状态无明显相关性，而社会心理因素与长期功能状态有一定的关联[2]。Arnold等[3]认为在各种社会心理因素中，应激性生活事件（stressful life events，SLE）和社会支持缺陷（social support deficit，SSD）是决定ACS患者长期功能预后的重要因素[3]。当出现SLE时，个人需要调整生活状态，这可能会对身体健康造成一定的影响[4]。社会支持被定义为“个人通过与他人的社交网络所获得的支持”[5]。Bucholz等[6]报道了ACS患者1年后生活质量明显下降，可能与SSD有关。以上研究探讨了SLE或SSD在ACS患者后期功能恢复中的单独影响。研究表明，SLE与SSD密切相关[7]。但目前有关SLE联合SSD对ACS患者功能恢复影响的报道较少。因此，本研究就SLE和SSD对ACS患者后期功能恢复的影响作进一步探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年9月至2019年6月在浙江医院2个院区心内科及重症监护病房接受治疗的652例ACS患者为研究对象，男466例，女186例；年龄 47～70（58.45±11.45）岁。纳入标准：（1）符合2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会发布的不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死治疗指南[8]和中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[9]中关于ACS的诊断，并在发病2周内；（2）病情稳定；（3）生活自理，有独立完成问卷填写的能力；（4）年龄 18 岁以上。排除标准：（1）患有心源性休克；（2）患有急性左心衰竭；（3）反复胸痛发作伴心电图ST-T改变；（4）既往有明确的精神疾病史；（5）语言沟通障碍；（6）存在其他严重疾病而不能完成1年随访。根据威胁事件列表和社会支持评定量表、社会阻抑量表评估结果，将652例患者分为4组：无SLE无SSD组（A组）216例、有SLE无SSD组（B组）151例、无SLE有SSD组（C组）136例、有SLE有SSD组（D组）149例。1年后失访254例，最终有398例患者完成随访，其中A组163例、B组91例、C组65例、D组79例。本研究经医院伦理委员会审查通过（批准文号：2017-C-101），所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者的社会人口学资料（包括年龄、性别、教育年限、独居、租房、就业等）、Montgomery Asberg抑郁评定量表（MADRS）评分[10]、抑郁症既往史及家族史、焦虑症[采用医院焦虑和抑郁量表中的焦虑子量表（HADS-A）进行评估][11]、心血管危险因素（ACS既往史及家族史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟等情况）、心功能状况[Killip分级[12]、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）]、血清生物标志物[肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）]等。

1.2.2 SLE及SSD评定标准 （1）SLE的评定：根据威胁事件列表定义，即识别生活中具有重大威胁和特殊显著性的事件[13]。具体来说，在ACS发生前3个月内患者是否有以下9种SLE：重病、近亲重病、近亲死亡、好友死亡、夫妻分居、情侣分手、与近亲或好友产生矛盾、严重的经济问题、贵重物品丢失。根据阳性反应分为两类：无SLE、有SLE。（2）SSD的评定：根据Abbey等[14]开发的两个量表（社会支持评定量表6项、社会阻抑量表5项）评估患者所感知的社会支持，而不是实际获得的支持。采用5分的Likert评分系统（完全不/很少/偶尔/经常/大量），根据评分结果为两类：无SSD、有SSD。

1.2.3 功能状态量表 （1）社会和职业功能评定量表（SOFAS）[15]：该量表用于社会和职业功能的评估，单项分值1～100分，1分表示严重功能损害，100分表示最佳功能。（2）WHO残疾评定量表检查者12项（WHODAS-12）[16]：该量表用于患者残疾程度的评定，内容包括12个项目涵盖6个范围（认知功能、运动功能、自理能力、与他人相处能力、工作学习能力、社会参与能力）。患者对过去30 d的活动能力进行评分（分值范围0～5分，0分表示无困难，5分表示极度困难），总分越高表示残疾程度越高。（3）WHO生活质量简表（WHOQOL-BREF）[17]：该量表用于生活质量的评估，内容包括生理因素（7项）、心理因素（6项）、社会关系（3项）和环境背景（8项），是一个24个项目的自我管理问卷。采用5分制评分，总分越高表示生活质量越高。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。符合正态分布的计量资料用表示，4组间比较采用单因素方差分析；计数资料用百分率表示，4组间比较采用χ2检验。同时采用混合模型的协方差重复测量分 析 4 组 患 者 SOFAS、WHODAS-12、WHOQOLBREF评分的组间与时间的交叉反应。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者一般资料比较 4组患者在性别、独居、MADRS评分、焦虑症等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；4组患者在年龄、教育年限、租房、抑郁症既往史及家族史、ACS既往史及家族史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟、Killip分级、LVEF、肌钙蛋白I、CK-MB等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.24组患者基线时及1年后SOFAS、WHODAS-12和WHQOL-BREF评分比较 4组患者基线时WHQOL-BREF的生理因素、社会关系、环境背景等因子评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而 SOFAS、WHODAS-12评分及 WHQOL-BREF的心理因素评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。4 组患者 1 年后 SOFAS、WHODAS-12评分及WHQOL-BREF的生理因素、社会关系、环境背景等因子评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而WHQOL-BREF的心理因素评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。在校正4项协变量（性别、独居、MADRS评分、焦虑症）后，经协方差重复测量分析发现4组患者SOFAS、WHODAS-12评分以及WHOQOL-BREF的生理因素、社会关系、环境背景等因子评分均存在组间及时间的交叉反应（F=19.66、19.04、18.47、26.56、14.61，均P＜0.05）。

表1 4组患者一般资料比较

3 讨论

本研究发现，有SLE或有SSD的患者在功能恢复和生活质量改善方面较无SLE或无SSD患者差，与既往研究结果相似。Arnold等[3]发现与无SLE的ACS患者相比，存在SLE的ACS患者2年内病死率明显增加（12.9%比8.6%，P＜0.01）；此外，SLE与ACS患者1年后的不良健康状况具有显著相关性。Bucholz等[6]研究发现，存在SSD的ACS患者在患病后4年内病死率明显高于无SSD的患者（21.8%比14.5%，P＜0.01）；同时SSD与生活质量呈显著负相关。ENRICHD研究纳入了2 000多例心绞痛患者，平均随访4.5年，结果发现社会支持可改善患者预后[18]。本研究进一步分析了SLE联合SSD对ACS患者后期功能恢复的影响，结果发现尤其在功能缺损方面，SLE合并SSD的患者功能改善较仅有SLE或仅有SSD的患者差。这表明SLE和SSD对患者功能恢复有叠加影响，并且两者相互作用。

表2 4组患者基线时SOFAS、WHODAS-12和WHQOL-BREF评分比较（分）

表3 4组患者1年后SOFAS、WHODAS-12和WHQOL-BREF评分比较（分）

慢性应激水平很大程度上决定了心理健康[19]。既往研究发现，SLE可导致患者的健康行为及心血管状态发生变化，产生抑郁、焦虑等不良情绪[20]。社会支持是影响心理健康的一个重要变量，涵盖了经济、文化等信息的概念，与社会人口学的各因素密切相关[21]。既往研究表明，SSD与生理变化有关，如心率加快[22]、血压升高[23]和神经内分泌反应[24]。本研究结果显示，当SLE和SSD同时存在时，患者功能恢复减慢，可能是SLE促使患者形成了负性的心理应激反应，即腺垂体和肾上腺皮质无法再继续加速分泌激素，患者再也无法适应长期性压力，进一步激化SSD，从而形成恶性循环，导致生活质量下降。

SLE、SSD与患者功能恢复之间的关系错综复杂，相互影响和调节，具体机制有待进一步研究。但它们共同影响患者的生命健康，提示临床治疗不仅要通过药物来解决身体健康问题，更应考虑通过多维度治疗，如减少患者孤独感的干预策略，包括提高患者社交技能、增强社会支持、增加社交互动机会以及改善社会认知等干预措施来提高患者的生活质量，改善整体预后。

综上所述，ACS早期阶段存在SLE和SSD，预示患者后期功能恢复差和生活质量低下。但本研究也存在一些局限性：（1）在ACS发病初期采用量表评估SLE，该量表的回忆期为3个月，目前尚不清楚ACS患者的急性应激是否会影响其发病前的评估；（2）评估SSD的量表关注的是受试者所感知的社会支持，而不是实际获得的社会支持；（3）无法收集到社会支持等因素的客观数据。