冠状动脉非阻塞性心肌梗死的临床特征及预测因素分析

祝玉娟 何超杰 汪世军 翟昌林 胡惠林

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease，MINOCA）由澳大利亚Beltrame教授2013年率先提出，2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发布了首个关于MINOCA官方立场的文件，是指确诊为急性心肌梗死但冠状动脉造影提示冠状动脉无病变或狭窄＜50%[1]。2019年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）发布了最新有关MINOCA患者当前诊断管理的声明[2]。2015年一项荟萃分析指出MINOCA的发病率在各心脏中心约为1%～14%，平均发病率为6%[3]。本院自成立胸痛中心以来，收治的急性心肌梗死患者日益增多，急诊冠状动脉造影结果提示冠状动脉病变＜50%患者也有上升趋势，这需要得到临床医师的重视。本文旨在探讨MINOCA患者的临床特征及独立预测因素，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院2017年1月至2019年7月急诊初步诊断符合急性心肌梗死且进一步急诊行冠状动脉造影检查的患者共659例，其中男414例，女245例。纳入标准：（1）临床确诊为急性心肌梗死并行冠状动脉检查患者，急性心肌梗死诊断符合第四版心肌梗死全球统一定义；（2）行急诊行冠状动脉造影术。排除标准：（1）造影前曾行溶栓治疗；（2）MINOCA组排除心肌炎、败血症、肺栓塞、心脏挫伤、冠状动脉分支闭塞。符合纳入标准603例，其中男414 例，女 189 例，年龄 32～85（58.32±9.56）岁。根据冠状动脉造影结果分为MINOCA组（冠状动脉狭窄≥50%）52例，MICAD组（冠状动脉狭窄＜50%）551例。本研究通过医院伦理委员会审核，患者或其家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采集所有患者的基本信息，包括性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、白细胞计数、ST段是否压低以及抬高、肌钙蛋白、D-二聚体、血糖、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心房颤动病史、左心室射血分数等基本资料，并行实验室、心电图、心脏彩超检查。

1.2.2 诊断标准 根据2016年欧洲心脏病协会工作意见书，MINOCA的诊断标准需满足以下3个条件：（1）符合急性心肌梗死诊断；（2）冠状动脉造影未见阻塞性冠状动脉疾病的证据，即冠状动脉狭窄＜50%；（3）未明确引起该急性症状体征的确切病因。其中急性心肌梗死诊断符合2018年第4版全球心肌梗死定义：（1）肌钙蛋白升高≥3倍参考值，（2）符合以下至少一项临床证据：①临床心肌缺血症状；②新出现的明显ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞；③影像学证据表明新发的局部室壁运动异常或新发存活心肌死亡；④病理性Q波；⑤尸检提示冠状动脉血栓[4]。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。预测因素分析采用logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较 见表1。

表1 两组患者基线特征比较

由表1可见，与MICAD组比较，MINOCA组患者白细胞计数、心电图ST段抬高比例、肌钙蛋白水平较低，心电图ST段压低比例则较高，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 MINOCA预测因素的多因素logistic回归分析见表2。

表2 MINOCA预测因素的多因素logistic回归分析

由表2可见，肌钙蛋白、白细胞计数、心电图ST段压低、心电图无ST段抬高均是MINOCA的独立预测因素（均P＜0.05）。

2.3 MINOCA病因分析 对纳入的52例MINOCA患者病因进行分析：其中冠状动脉痉挛7例，考虑心动过速1例，冠状动脉造影提示冠状动脉内少许血栓（冠状动脉狭窄＜50%）2例，重度心肌桥3例，冠状动脉微血管功能障碍6例，病因不明33例。

3 讨论

MINOCA是一组病因复杂且临床表现多样化的综合征，其发病率在急性心肌梗死患者中约占1%～14%，总发病率为6%[3]。随着2016年欧洲心脏病协会提出该概念以来引起越来越多医务工作者的重视。MINOCA是一组疾病的综合征，预后与病因密切相关，因此需要积极明确其潜在的病因，为患者制定精准及个体化的治疗方案[5]。本研究旨在探讨我院胸痛中心成立以来MINOCA患者的临床特征及独立预测因素。

本研究通过查阅病例初步排除40例，主要原因有术前已基本确诊病毒性心肌炎、心力衰竭、心动过速等因素，故行急诊冠状动脉造影进一步明确。出院时16例患者明确诊断为病毒性心肌炎，故统计学分析时予以排除。值得指出的是在翻阅冠状动脉造影图像时发现1例较为隐蔽的第二对角支开口闭塞病变患者，这提示医务工作者需进一步提高图像判读及共同协作能力。本胸痛中心MINOCA的发病率为8.5%，表明目前急性心肌梗死患者中MINOCA较为常见。

本研究中，MINOCA组患者较MICAD组白细胞计数、肌钙蛋白更低，心电图ST段抬高比例更低，而心电图出现ST段压低的比例则更高。进一步logistic回归发现白细胞计数、肌钙蛋白、心电图无ST段抬高、心电图ST段压低是MONICA的独立预测因素。2018年一项纳入154例的回顾性研究表明急性ST段抬高型心肌梗死患者中，冠状动脉严重病变组较冠状动脉轻度狭窄组白细胞明显升高[6]。白细胞升高与炎症反应有关，白细胞通过诱导高凝状态、改变毛细血管参与组织损伤的一系列活动，产生的炎症细胞和细胞因子贯穿心肌梗死患者冠状动脉斑块形成、发展、破裂、血栓形成[7-8]，本研究亦发现急性心肌梗死患者中MICAD组较MINOCA组白细胞升高明显，差异有统计学意义。急诊心肌梗死时心肌细胞内肌钙蛋白释放入血，因此肌钙蛋白成倍升高[9]，故肌钙蛋白数值可以判断心肌梗死面积大小，而MINOCA患者大多病因不明确，故表现为肌钙蛋白升高并不显著。有研究指出，病毒性心肌炎合并心包积液、冠状动脉痉挛等都可以表现为心电图ST段压低[10-12]。而在MICAD患者中，冠状动脉造影提示冠状动脉完全闭塞的患者比例明显增加，故心电图提示缺血性ST段抬高比例较高。

过去人们认为MINOCA患者多是由于行冠状动脉造影前斑块破裂、血栓已溶解或者冠状动脉痉挛恢复所致[13]。目前随着血管内超声、心脏增强磁共振、光学相干断层成像等检查认识到MINOCA存在诸多潜在病因[14]。Pasupathy等[15]的系统性回顾研究显示病毒性心肌炎是MINOCA的最常见病因（占33%），其次是冠状动脉痉挛（27%）。本研究参照最新ESC及AHA指南将诊断明确的病毒性心肌炎排除在MINOCA诊断外，故本中心冠状动脉痉挛（13.5%）、冠状动脉微循环障碍（11.5%）亦是MINOCA的主要病因。需要指出的是本研究中有6例患者考虑冠状动脉微血管功能障碍，其冠状动脉血流储备受限，遗憾的是未进一步行心脏磁共振及正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）进一步检测是否存在心内膜下缺血。

本研究为回顾性单中心临床研究，存在一定的局限性，因缺少光学相干断层显像、心脏磁共振等检查，且未对出院的MINOCA患者做进一步随访，故约半数的MINOCA患者病因未能明确，这可能导致治疗的不规范，还需多中心大样本临床研究进一步探讨。