七例新型冠状病毒肺炎患者的临床特征和治疗分析

贾斌 王霞霞 王晓敏

【摘要】目的：总结2020年1月—2020年2月兰州市西固区人民医院收治的7例确诊新型冠状病毒肺炎患者的临床特征和治疗方案，为临床提供实践参考依据。方法：分析7例患者的临床症状、体格检查、检验结果、胸部螺旋CT、临床治疗方案。结果：（1）流行病学史：7例患者均为兰州市西固区居民，无武汉及湖北旅居史。（2）临床症状及体格检查：7例中4例发热;咳嗽4例;（3）实验室检查项目：白细胞总数降低2例，淋巴细胞总数降低5例，C反应蛋白升高4例，白介素6升高6例，红细胞沉降率升高3例，乳酸脱氢酶升高2例，2例危重症患者检测CD4+淋巴细胞计数均降低。（3）胸部螺旋CT检查：7例患者中2例早期出现双肺多发磨玻璃影，3例出现磨玻璃影，2例胸部螺旋CT检查无异常，7例均未发现胸腔积液积液。（4）7例患者隔离后主要给予：预防感染、抗病毒、无创及有创通气、糖皮质激素、营养支持等治疗方案。结果：2019新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）起病急、进展快、预后差[7]。早期应该通过影像学结合2019-nCoV病毒核酸检测来正确诊断、准确评估病情，合理的给与抗病毒药物，谨慎给与糖皮质激素。

【关键词】新型冠状病毒;肺炎;症状和体征;检验;胸部螺旋CT;治療

【中图分类号】R563.1   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）03-080-03

冠状病毒是临床上比较少见的人类呼吸道疾病性病毒，传染性较高，可导致病毒性肺炎，且病情进展快、病死率高[7]。2003年在我国爆发流行的非典型肺炎（SARS）就是由冠状病毒感染引起的。2019年12月以来，湖北省以武汉市为主、发现了多例新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎患者，随后我国其他省份及国外亦出现了此类病例[10]，仅甘肃省兰州市西固区就确诊7例新型冠状病毒肺炎的患者，1例患者死亡，另外1例患者转入兰州市肺科医院使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）抢救治疗。本文分析了7例在我院确诊的新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）患者的临床特征，目的为临床救治新型冠状病毒肺炎患者总结经验并供临床提供部分参考。

1  资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2020年2月，兰州市西固区人民医院隔离病房收治的新型冠状病毒肺炎7例，其全部符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》确诊病例[1]，经咽拭子及痰病毒2019-nCoV核酸检测阳性，确诊为NCP，确诊时间距起病时间4～8d;7例患者均为甘肃省兰州市西固区常住居民;男4例，女3例;年龄22～73岁;2例NCP轻症患者（无影像学改变，病毒2019-nCoV核酸检测阳性）。

1.2 方法  分析7例NCP患者的流行病学史，临床症状、体格检查、检验结果、胸部螺旋CT、治疗方案。

1.3 结果  流行病学史：7例患者均无武汉及湖北旅居史，1例患者于7天前自台湾返兰，1例患者5天前由江苏泰州返兰，2例病人为我省其他县区确诊病人密切接触者，余3例患者为接触患者1和2的密切接触者。

1.3.1 临床症状及体格检查：7例患者中4例轻度发热、3例无发热;全身疲乏3例;咳嗽4例;呼吸困难3例，其中发病第3天即有呼吸困难2例，发病第4天出现轻度呼吸困难1例;双肺下部闻及细湿啰音2例;咽痛2例。

1.3.2 胸部螺旋CT检查结果：7例患者中2例胸部CT正常（病毒2019-nCoV核酸检测阳性）;1例表现为双肺多发肺磨玻璃影（GGO，ground glass opacity），呈铺路石征;1例由右肺下叶多发GGO发展为双肺多发GGO，且右肺下叶病灶扩大融合，节段性实变;1例表现为双肺下叶多发淡薄GGO;2例由单发GGO发展为多发GGO;1例仅累及右肺的GGO;5例患者部分胸部影像学资料详见图1.2.3.4.5。

1.3.3 实验室检测结果：7例患者中有白细胞总数降低2例，淋巴细胞总数降低5例，中性粒细胞降低3例，C反应蛋白升高4例，白介素6升高6例，降钙素原升高3例，红细胞沉降率升高3例，乳酸脱氢酶升高2例，谷丙转氨酶升高2例，谷草转氨酶升高1例，肌红蛋白降低2例;危重症2例患者检测T淋巴细胞绝对计数，其中CD4+淋巴细胞计数降低2例、CD8+淋巴细胞计数降低2例。详见表1。

1.4 治疗 7例患者治疗方案：院内主要给予预防感染、抗病毒、无创及有创通气、糖皮质激素、营养支持等治疗方案。

1.4.1 预防感染 2例危重症患者、3例普通患者静脉给与盐酸莫西沙星注射液预防感染治疗。

1.4.2 抗病毒治疗 7例患者均给与磷酸奥司他韦胶囊口服，75mg/次，2次/d;静脉给与利巴韦林注射液 500mg/次，每日两次，雾化吸入α干扰素500万U/次，每日2次;两例危重症患者给与洛匹那韦/利托那韦（200mg/50mg，每粒）每次2粒，每日2次。

1.4.3  糖皮质激素 2例重症患者于发病后出现呼吸困难时给与甲泼尼龙120mg/d 静脉滴注，治疗时间3d;1例普通患者后期病情出现变化，呼吸困难出现后给与甲泼尼龙40mg/d，为2d。

1.4.4 呼吸机辅助通气 1例危重症肺炎患者采用无创通气后转为有创气管插管通气治疗方案，1例重症肺炎患者采用有创气管插管通气治疗方案。经过治疗，1例患者呼吸衰竭办法低氧血症始终无法纠正，氧合指数持续小于150mmHg，转入兰州市肺科医院进一步治疗，3天后因呼吸衰竭而死亡。另1例重症患者氧合状态持续小于185mmHg，转入兰州市肺科医院使用ECMO抢救治疗。

1.4.5  抗真菌治疗 因无确切证据，7例患者均未予抗真菌治疗。

2 讨论

2.1 冠状病毒是有包膜的正链RNA病毒，常为多形性[10]。研究显示其与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性85%以上，在人类周边生存的哺乳动物可充当病毒的中间宿主[7]。2019年入冬以来武汉病毒性肺炎患者就诊比例明显高于过去3年同期水平。初步的研究显示2019-nCoV可能以ACE2作为受体感染细胞，可能导致人群普遍易感[5]。

2.2 流行病学 本组NCP患者以家族式聚集性发病为主，其中一个家族因举办丧宴导致家族垂直亲属2代中3人确诊、3人高度疑似，另外4例亦为家族聚集行发病为主，分析其主要传播方式为飞沫傳播，感染病毒的人部分发烧或轻微咳嗽、咽部不适，有的会发展为肺炎，重症患者则病情变化较快[2]。

2.3 7例NCP患者临床特点，呼吸道症状及间质性肺炎最为常见，与既往文献报道冠状病毒最易侵袭呼吸道一致[10]。7例患者中发热4例;咳嗽4例;呼吸困难3例，双肺下部闻及细湿啰音2例;2例重症患者给与普通抗病毒治疗无法控制肺部换气功能障碍，导致间质水肿加重，呼吸衰竭症状急速恶化，出现呼吸衰竭。

2.4 7例NCP患者影像学：NCP属间质性肺炎[8]，本组7例患者有5例影像学有改变，以单肺段或多肺段发展为单侧或双侧多叶磨玻璃影为著，部分呈淡薄磨玻璃影，病毒继续侵袭肺部等器官，可进展出现部分为铺路石征，均以肺外后带多见。7例患者均无胸腔积液，无肺门及纵隔淋巴结肿大，与既往文献报道一致[11][12]。

2.4  分析本组7例患中白细胞总数降低2例，淋巴细胞总数降低5例，中性粒细胞降低3例，C反应蛋白升高4例，白介素6升高6例，降钙素原轻微升高3例，红细胞沉降率升高3例，提示存在病毒感染。国内外对外周血淋巴细胞总数和CD4+T淋巴细胞计数相关性研究表明：利用T淋巴细胞计数预测免疫功能具有实用价值[12]。2例重症患者T细胞亚群明显降低，验证了T淋巴细胞亚群对免疫功能的预测意义，提示免疫功能低下患者更易发病，因此早期重视分析淋巴细胞总数并检测T淋巴细胞绝对计数可以初步判断机体免疫功能，协助早期识别危重症的危险因素[11]。

2.5  本组患者中乳酸脱氢酶升高2例，谷丙转氨酶升高2例，谷草转氨酶升高1例，肌酸激酶升高1例，肌酸激酶同工酶升高1例，肌红蛋白降低2例;上述几项检验指标无样本代表性，提示有必要结合更多样本量展开相关性临床研究，使其更具有临床指导价值。

2.6  7例患者发病时间3-7d，有报到NCP患者潜伏期最长可达24d[6]，因本地存在流感样症状患者，早期和新冠病毒感染无法鉴别，7例患者均给与奥司他韦口服，在使用奥司他韦期间病情均未见明显改善，提示奥司他韦可能对抑制新型冠状病毒无效[14]。本组7例患者同时静脉给与利巴韦林注射液、雾化吸入α干扰素、两例危重症患者给与洛匹那韦/利托那韦、中药抗病毒制剂，7例患者中2例病情加重，5例患者病情在给与上述抗病毒药物期间内症状改善不明显，提示可能使用上述抗病毒药物缺少循证学证据[4]。

2.7 糖皮质激素  7例NCP患者中淋巴细胞总数降低5例，危重症患者2例的CD4+、CD8+细胞计数均明显降低，提示此类患者免疫功能明显低下，因此应慎用糖皮质激素，近期英国胸科协会在《BMJ Open Respir Res》中将糖皮质激素在ARDS推荐级别为需要研究（Research Recommendation），充分表明了ARDS患者在使用糖皮质激素获益方面的不确定[4]。糖皮质激素可抑制免疫应答，导致患者继发细菌或真菌感染的风险明显升高。最近在《Lancet》述评中，作者指出（should not use）ARDS患者使用糖皮质激素治疗无益这一观点[13]，因此，结合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的指导意见[1]，对于NCP患者，如胸部影像学发现肺部有明显渗出、呼吸困难进行性加重时，可考虑使用中小剂量的糖皮质激素，1-2mg/kg/天，使用过程中应充分考虑其不良反应[3]。我院2例重症患者给与中剂量糖皮质激素治疗，并给与机械通气辅助呼吸治疗，但呼吸衰竭未能纠正，所以为NCP的患者使用糖皮质激素应该格外谨慎[5]。

3.总结

新型冠状病毒（2019-nCoV）传染性较强，在人群中普遍易感。新型冠状病毒肺炎（NCP）多为家族式聚集性发病，患者起病急、进展快、并发病毒性肺炎患者较多，预后差，重症患者可因呼吸衰竭而死亡。早期应该检测T淋巴细胞亚群及计数，通过影像学结合2019-nCoV病毒核酸检测来正确诊断、准确评估病情。合理的给与抗病毒药物，谨慎给与糖皮质激素，争取为机体自身免疫应答和疾病的转归创造时机。

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