高海拔地区泡型肝包虫患者自体肝移植的围手术期护理体会

眭万琼 魏耕富 周先琼 常秀萍

【摘 要】：目的 探讨晚期泡型肝包虫病患者自体肝移植围手术期的护理效果及体会。方法 对本院2016年11月-2020年1月期间泡型肝包虫病患者进行自体肝移植的16例患者采取手术治疗并进行围手术期的综合护理干预，对临床资料行回顾性分析，总结围术期护理方法和经验，为今后临床工作提供指导和参考。结果 所有患者顺利渡过围手术期，康复出院，无严重并发症。结论：针对自体肝移植患者采取综合性围手术期护理措施，可有效预防并发症的发生，促进患者早日康复，极大提高患者的生活质量。临床疗效显著，值得推广。

【关键词】：泡型肝包虫;自体肝移植;围手术期：护理

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

棘球蚴病，俗称包虫病，是由棘球绦虫的幼虫引起的人兽共患的寄生虫病，是我国西北畜牧区常见的寄生虫病[1]。晚期泡型肝包虫自体肝移植手术是指离体肝脏在体外根治性病灶切除修整后，自体残肝原位再植入的过程。对晚期泡型肝包虫病灶侵犯肝脏第一、第二、第三肝门重要管道采用常规方法不能体内手术切除的肝脏病灶进行离体根治性切除，挽救晚期肝泡型包虫病患者的生命。在肝源紧缺的情况下，自体肝移植手术为缓解供肝短缺开辟了新的方法。甘孜州是泡型肝包虫病世界上高发地区，农牧民就医意识淡薄，大部分泡型肝包虫病患者症状已达晚期，从而失去最佳手术时机，而自体肝移植术是治疗晚期泡型肝包虫病最有效的治疗手段。2016年11月～2020年1月在四川华西医院肝移植技术团队的带领下，我院成功开展了16例晚期泡型肝包虫离体肝切除自体残肝移植术，经医护严密配合取得满意效果，现将护理体会回顾总结报告如下。

一 临床资料

2016年11月～2020年1月施行的16例自体肝移植手术，其中男性患者6例，女性患者10例，年龄在10-53岁之间，平均为31岁。患者均为通过本院医疗队下乡疾病筛查后引导入院的藏族农牧民。经彩超、CT和化验检查结果确诊为晚期泡型肝脏包虫病。经华西肝移植专家及州医院专家团队会诊决定行“离体肝脏病灶根治切除残肝自体移植术”。

二 护理方法

（一）术前护理

1 人员培训 制定肝包虫病及肝移植护理的护理常规、流程及应急预案。并对肝包虫病治疗中心病区、手术室、ICU护理团队人员进行包虫病相关知识、围手术期病情观察要点、肝移植术前准备、术中配合、术后护理、并发症预防措施等相关知识的学习培训和考核。以提供精准的专业技术服务。

2 心理护理 所有患者来自生活在甘孜州牧区的藏民，晚期泡型包虫病自体肝移植手术治疗费用高，平均16万左右，而大多数家庭经济拮据，患者病情重、病程长，对疾病的预后担忧，加上不懂汉语，沟通和交流存在较大的困难。从入院开始由双语导诊护士协助办理入院手續并护送至病区。病区、手术室及ICU配备藏汉双语护士进行沟通，发放藏汉双语的宣教资料。针对性为病人实施个体化的心理护理。使其尽快熟悉环境，正确认识疾病的预后和转归，对所有患者的住院费提供州医院惠民项目专项资金及红会经费支持，减轻患者对住院医疗费用的顾虑，有效缓解术前紧张情绪。

3 成立护理MDT团队，团队成员由护理部、包虫病治疗中心病区、手术室、ICU人员组成，团队成员由工作5年以上的骨干护士组成。对将行自体肝移植术的患者进行多学科讨论，提出具体护理措施，密切科间配合，建立应急预案。同时通过建立微信群等方式随时探讨和交流关于自体肝移植病员的情况。详细评估患者全身情况，重点进行疾病相关知识、术前准备配合内容、手术预后、并发症预防等方面的宣教。同时建立预见性思维，将并发症从事后治疗提前到事前预防。病员入院后即开始指导病员练习深呼吸、有效咳嗽、咳痰、正确的翻身拍背，吹气球锻炼肺功能，双手缩拳及脚踝关节踝泵运动、下肢伸屈运动等以防术后肺部感染、下肢血栓等并发症的发生。

（二）术中护理

1 加强术中管理 术前物资准备和人力配备要充足。物资配备方面一定要提前跟手术医生沟通和确认。术中器械和巡回护士至少要配备5人。对术中配合及可能出现的应急情况进行预演练。常规做好安全核查、麻醉配合、管道护理、预防压疮、深静脉血栓等并发症。

2 复合保温 由于我院地处高海拔地区，常年气温在零下5度至15度之间。加上肝移植手术费时间长，平均约10小时，输液及输血量大，离体肝低温状态下修整，血管吻合时肝脏必须冰水覆盖等因素，患者容易发生体温过低[2]。长时间低体温可导致心脏的负荷增加、末梢血液循环灌注不足，切口感染率增加等副反应。所以术中复合保温对手术成功及术后恢复都有直接的影响。具体措施：病员进入手术室前即加衣保暖;手术间提前2小时调节室温在22-24℃ 之间;手术床上铺设加温毯，术前2-3小时预热，调节温度38℃左右;病人头部、肢体用棉垫包裹;采用血液/液体加温仪进行输液输血的加温;除植入新肝时因保护肝脏用0-4℃冰盐水，其他冲洗用水一律加温至37.5℃ 。术中巡回护士经常巡视观察患者肢体末端血循环及皮肤温度[3]，必要时将温盐水袋放于患者肩部及腿部。动态调节输液温度与室温。

（三）术后护理

1 严密观察生命体征及病情变化 ①术后将病员送入ICU进行严密监护。ICU护士与手术室巡回护士详细交接术中输液用血量、切口敷料、皮肤受压情况、各种管道及影像资料等患者物品。②术后需继续注意保暖，采用温水袋予以四肢保暖，注意避免皮肤烫伤。③严密观察病员生命体征、意识及中心静脉压、末梢皮肤温度和颜色的变化并作好护理记录。④准确记录出入量，详细观察各血浆管的引流量、颜色及性质，观察尿量、尿比重及尿糖情况⑤使用气垫床，翻身时保持腰背部、髋部和膝部在同一水平面上。保持床单元平整，病员皮肤清洁干燥。防范压疮的发生。⑥高流量吸氧，较普通肝部分切除患者吸氧时间长5—7天。浓度6L/min，以提高血氧浓度，增加肝细胞供氧量，以利于肝细胞的再生和修复。⑦每日行3次口腔护理，用生理盐水或洗必泰漱口。每日2次尿道口护理，保持口腔及尿道口的清洁。鼓励患者深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，吹气球锻炼肺功能，预防肺部感染发生。⑧严密观察并发症，自体肝移植术后可能会出现胆漏、腹腔出血、肝功能衰竭、肺部感染、胸腔积液、小肝综合征等并发症。严密监测患者呼吸的频率、心率变化、血氧饱和度、采用有创血压，行中心静脉压监测。并进行血气分析监测。观察面色、意识、皮肤巩膜有无黄染、腹腔引流液的性质及量的变化、有无腹部剧痛等情况。如病人出现缺氧口唇紫绀、腹部剧痛、心率增快、烦躁、瞻望或扑翼震颤等，要及时通知医生处理。术后1周内每日检查肝功能，以后视肝功能情况调整复查时间。

2 预防深静脉血栓 由于高原地区空气稀薄，氧含量较内地低，长期慢性缺氧造成红细胞增多，血液黏稠度高，加上手术时间长、创伤大，术后早期要绝对卧床休息，深静脉血栓形成的风险比低海拔地区患者大大增加。严重者血栓脱落可继发致死性肺栓塞、猝死等严重并发症。因此，术前教会病员麻醉清醒后即开始行踝泵运动，协助按摩双下肢，根据病情指导床上活动及下床活动。使用压力波治疗3次/日，穿弹力袜等促进下肢静脉回流。预防下肢静脉血栓形成。

3 有效镇痛 自体肝移植患者由于手术创伤大，术后疼痛严重。术后每2小时进行一次疼痛评估，观察病员的面色和表情变化，鼓励病员表达疼痛感受。采用镇痛泵镇痛治疗，给病员作翻身等护理操作时动作要轻柔，用手轻压伤口。操作后置患者于舒适卧位。使用镇痛剂时注意观察病员的呼吸情况。避免镇痛剂造成呼吸抑制。

4 生活护理及康复指导

术后禁食期间给予静脉营养支持。拔除胃管胃肠功能恢复后给予肠内营养，注意食物温度，不宜进食凉、冷的食物以刺激胃肠道。指导病员术后早期进食流质饮食，然后逐步过渡到半流质和普食。若蛋白质参数偏低，给予静脉滴注白蛋白纠正负氮平衡。病人康复后继续加强营养。根据医嘱服用阿苯达唑，定期复查，术后1月、6月、1年定时复诊B超、CT、血常规、肝功能。出院时健康宣教，指导病人及家属改善不良的生活习惯，注意个人卫生，预防肝包虫病复发。

三 结果

16例晚期泡型肝包虫自体肝移植患者，除1例术后出现胆瘘，2例出现梗阻性黄疸药物护肝治疗3个月后再次行胆肠吻合术，1例手术1周继发出血保守治疗后出血控制，3例出现胸腔积液外，未出现其他相关并发症，围术期全部患者“0”死亡率，均痊愈出院。

四 讨论

离体肝脏病灶根治切除自体残肝移植手术为治疗肝脏晚期泡型包虫病患者提供了一条新的治疗途径。将离体肝脏病灶根治切除、低温灌注、肝移植手术技术相结合，可以根治性切除晚期泡型肝包虫患者病灶，挽救此类患者生命。特别是在我州肝包虫病高发地区，以及在肝源日益缺乏的今天，克服了异体肝移植手术费用昂贵，避免了异体肝移植手术患者长期使用免疫抑制剂的各种问题，提高患者生活质量，给肝脏疾病患者带来了光明和希望[4]。

我州位于高原地区气温低、交通不便，医疗条件较内地差，病员的文化程度不高。对相关疾病知识缺乏、牧区藏民大多数人不会说汉语、长期游牧生活及宗教信仰习惯等都给该类病员围手术护理带来困难和挑战。通过16例自体肝移植围手术期的护理，我们对自体肝移植的围手术期护理有了一定的经验和认识，在护理自体肝移植患者的工作中，应针对病员需求和高原地区特点，充分做好围手术期管理，在围手术期采取术前强化专科护士培训、心理护理、建立多科协作模式，优化护理流程、藏汉双语健康宣教;术中加强医护配合，结合高原地区特点做好复合保温;术后严密观察病情变化、加强营养支持、积极预防并發症等综合性护理干预措施，防止术后严重并发症的发生，有效提高自体肝移植患者的生存率和生命质量，是自体肝移植成功的关键。

参考文献

[1] 王新慧，刘毅，张静.92例肝包虫病人围手术期的护理体会[J].护理实践与研究，2011，8（24）：45-46.

[2] 孙红霞.高海拔地区自体肝移植手术的护理配合[J].青海医药杂志，2015，45（1）：28-29.

[3] 汪慧.肝移植的手术配合[J].吉林医学，2009，30（10）：903-904.

[4] 张连香 高原地区5例泡型肝包虫患者自体肝移植的围手术期护理体会[J].青海医药杂志，2018，48（2）：35-36