输卵管妊娠患者治疗后再次妊娠情况分析

马雪燕 陈 燕

华北理工大学附属医院妇产科 河北唐山 063000

异位妊娠(EP)是指受精卵着床在子宫腔以外，又称宫外孕，其中以输卵管妊娠最多见，是早期妊娠妇女死亡的主要原因。近年来，因辅助检查的进步、腔镜技术的成熟、临床医生经验的积累，使异位妊娠患者的病死率逐年下降，但发病率仍在增加，且呈逐渐年轻化趋势。因此，患者更关心治疗后再次妊娠情况。本研究回顾性分析了随访成功且有生育要求的179例输卵管妊娠患者治疗后的再妊娠情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2014年1月～2017年12月就诊于华北理工大学附属医院、明确诊断为输卵管妊娠并完成治疗的患者进行电话随访，随访时间截止于2019年12月，选取随访成功且有生育要求的患者179例为研究对象。分为药物治疗组62例，手术治疗组117例(保留输卵管65例及切除输卵管52例)。

药物治疗组的患者通过经腹或经阴道子宫附件超声联合血清人绒毛促性腺激素(HCG)连续定量分析监测，同时排除其他常见的妇科急腹症，如黄体破裂、宫内妊娠流产等，确诊为输卵管妊娠；手术治疗组患者均根据术中所见并结合术后病理结果回报明确诊断。两组患者入院时基本情况(年龄、孕次、产次)及疾病临床特征(停经时间、阴道出血时间、腹痛时间)方面，差异均无统计学意义(P>0.05)具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况及临床特征比较

1.2治疗方法

1.2.1药物治疗组 包括分次给药及单次给药 。单次给药：甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2·d单次肌注，肌注后的第4、7日测血HCG，如下降<15%，再次给予50mg/m2·d单次肌注，继续监测血HCG；若血HCG下降超过15%，每周监测血HCG直至正常水平。分次给药：MTX 1mg/Kg于第1、3、5、7天肌注；第2、4、6、8天肌注0.1mg/Kg四氢叶酸解毒。肌注MTX当天测血HCG，持续监测直至血HCG较前一次下降15%，中止MTX治疗，每周监测血HCG直至正常水平。

1.2.2手术治疗 包括经腹及腔镜手术，根据是否保留输卵管分为保留输卵管及切除输卵管手术。

1.3随访内容 患者有无生育要求；是否再妊娠，再妊娠时间；是否为试管婴儿；是否再患异位妊娠疾病。

2 结果

2.1患者经药物及手术治疗后的再妊娠情况 药物治疗组自然妊娠29例，手术治疗组36例，二者比较差异有统计学意义(χ2=4.489P<0.05)；药物治疗组重复异位妊娠患者6例，手术治疗组18例，二者比较差异无统计学差异(χ2=1.137P>0.05)。见表2。

表2 不同治疗方式患者再妊娠情况(例[%])

2.2手术治疗患者再妊娠情况 行保留输卵管手术患者正常宫内妊娠高于切除输卵管手术患者(36.9%：23.1%)，但差异无统计学意义(χ2=2.600 ，P>0.05)；重复异位妊娠高于切除输卵管手术患者(21.5%：7.7%)，差异有统计学意义(χ2=4.255，P<0.039)。见表3。

表3 不同手术治疗方式患者再妊娠情况(例[%])

2.3输卵管妊娠患者治疗后再次自然妊娠所需时间分析 179例患者中位自然妊娠时间为29个月，药物治疗组与手术治疗组患者中位自然妊娠时间分别为25月、36月，差异有统计学意义(χ2=21.693，P=0.000)。药物治疗组第1、2、3、5年累积再次自然妊娠率分别为72%，53%，3%，0%，手术治疗组分别为90%，67%，46%，0%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，药物治疗组患者自然妊娠所需的时间少于手术治疗的患者。见图1。

图1 药物治疗与手术治疗患者中位妊娠时间

3 讨论

目前一些国外学者针对输卵管妊娠的病因及诊治制定了相关指南，如2018 年美国妇产科医师协会(ACOG)发布的《输卵管妊娠指南》[1]及2016年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)及早期妊娠学会(AEPU)发布的《异位妊娠的诊断和管理指南》[2]，这些指南对于输卵管妊娠的诊治从循证医学角度提供了理论依据，使该病的诊疗更加合理规范，从而使异位妊娠的病死率明显下降，但是近年来，异位妊娠的发病率升高，且患病人群逐渐年轻化[3]，因此人们的关注点已经从如何降低病死率渐渐转变为治疗后的生育情况，具体表现为能否正常宫内受孕、再次正常妊娠需要多长时间或者此后是否易患输卵管妊娠。

本文主要分析因输卵管妊娠入院且有生育要求的患者治疗后的再妊娠情况。随访中发现，药物治疗患者再次自然宫内妊娠率高于手术治疗患者(46.8%：30.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)，而且药物治疗患者再次正常宫内受孕所需中位时间较手术治疗的患者短，表明MTX化疗方案对患者的生育能力无明显影响，既往也有研究认为MTX治疗未破裂异位妊娠，有益于再次宫内妊娠，但是与手术治疗相比，药物的治疗时间长，住院时间增加[4]。

关于保留输卵管与切除输卵管手术比较，有报道认为将输卵管切开后取出胚胎并保留输卵管的手术方式，可保留输卵管的完整性，增加部分患者正常宫内受孕的机会，但被保留的输卵管再次发生异位妊娠的风险相对于健侧更高[5],同时保留输卵管手术增加了患者的随访次数及发生持续异位妊娠的风险[6-7]。本研究中，保留输卵管手术患者再次发生异位妊娠的情况高于切除输卵管手术患者(21.5%：7.7%)，差异有统计学意义(P<0.039)；在正常宫内受孕的成功率方面，保留输卵管患者中成功率为36.9%，切除输卵管患者为23.1%，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，因此输卵管开窗取胚术与输卵管切除术比较，虽维持了患者的正常解剖结构，能有效保留患者生育功能，但是患侧输卵管再次发生异位妊娠的风险也应该进行预防，在临床实践中应综合考虑选择合适的手术方式。

总之，输卵管妊娠患者经药物治疗后再次正常宫内受孕的成功率较手术治疗高;重复异位妊娠发生率无明显差异；患者经保留输卵管治疗后再次宫内妊娠几率与切除输卵管治疗无明显差异，但保留输卵管术后的患者再次发生异位妊娠的风险较切除输卵管患者高，术后需严格随诊，医师应严格告知，当再次出现停经、阴道少量出血或下腹隐痛时，应及时就医，尽早排除异位妊娠的可能。