慢性化脓性中耳炎耳道分泌物病原菌分析

李新建 翟性友 刘明波，2

慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，是耳鼻喉科的常见疾病。该病病程较长，反复感染，治疗难度较大，并且近年来抗生素在临床上的不合理使用及相关环境变化，更加大了慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media，CSOM）的治疗难度，因此抗感染是治疗本病的关键之一。为了解我国近年来CSOM的病原菌分布及药物敏感情况，笔者检索了自2014年1月～2018年12月的相关中文文献并对其数据资料进行分析，以期为临床合理用药提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

本文研究文献均为描述性临床研究的中文文献，所有研究对象均为CSOM患者（包含中耳胆脂瘤），诊断标准参照《实用耳鼻咽喉头颈外科学》（2007年，第2版）[1]。

1.2 观察指标

本文主要观察CSOM患者的一般性资料、耳道分泌物的病原菌检出率、革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌数量、主要病原菌种类以及其药物敏感试验相关数据。

1.3 检索方案

通过电子检索中国期刊全文数据库、万方数据库及中国生物医学文献数据库的中文文献，检索时间为从2014年1月～2018年12月。检索主题词为慢性化脓性中耳炎、细菌培养、药敏试验。

2 结果

2.1 一般资料结果

共检索出文献近30篇，剔除数据不全文献后共纳入18篇[2～19]，所有文献的研究时间跨度为2008～2017年，包含我国北京、河南、广东、新疆等12个省份，共3395例（3451耳），其中男性1952例，占57.50%，女性1443例，占42.50%，男女比例为1：0.74，年龄2～85岁，平均年龄36.2岁。

2.2 病原菌分布

所有研究对象3451耳中，2863耳培养出病原菌，检出率为82.67%，共培养出病原菌3374株，其中革兰阳性（G+）菌1650株，占48.90%，革兰阴性（G-）菌1414株，占41.91%，真菌310株，占9.19%。其中革兰阳性菌检出前二位的细菌为金黄色葡萄球菌（800株，占23.71%）、CNS（552株，占16.36%），革兰阴性菌检出前三位的细菌为铜绿假单胞菌（612株，占18.14%）、肺炎克雷伯杆菌（170株，占5.04%）、变形杆菌（166株，占4.92%）（表1）。部分文献中将凝固酶阴性葡萄球菌与表皮葡萄球菌区分开，但是表皮葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌，本文相关文献中也有说明[20，21]。

2.3 药物敏感试验结果

表1 病原菌分布及构成比

革兰阳性菌对青霉素明显耐药，敏感率只有11.95%，对庆大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、苯唑西林高度敏感，对万古霉素近完全敏感。革兰阴性菌对头孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林、亚胺培南及庆大霉素高度敏感，对头孢曲松不同程度耐药，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌高度耐药，变形杆菌对其敏感（如表2、3）。

表2 革兰阳性菌药物敏感率（%）

表3 革兰阴性菌药物敏感率（%）

3 讨论

CSOM如果不及时控制感染，耳脓性分泌物量将显著增加，并且迁延不愈，严重者可引起颅内、外并发症，其治疗原则为控制感染、通畅引流及消除病灶。尽早控制感染达到干耳才能早期施行手术，提高手术成功率。有研究报道，术前病原菌感染与术后不干耳呈明显正相关[22]，因此，对CSOM外耳道分泌物的病原菌分布及药敏数据分析非常有必要。

以往认为CNS是皮肤粘膜常驻菌群，但是近年来，随着免疫抑制剂、广谱抗生素的滥用，CNS引起的感染逐渐增多[23，24]，本文研究中将CNS做为病原菌进行分析。

本组研究3451耳中，2863耳培养出病原菌，检出率为82.67%，主要病原菌为金黄色葡萄球菌、CNS、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌以及变形杆菌，首位检出率者为金黄色葡萄球菌，这与以往文献报道相符[20～22，25]，与本研究纳入的文献报道也基本一致。

分析本研究药敏试验结果，革兰阳性菌已经对青霉素明显耐药，革兰阴性菌对头孢曲松也相当程度耐药，并且有研究表明病原菌普遍对氯霉素耐药，尤其是氯霉素滴耳液[25]，因此，青霉素、氯霉素及头孢曲松不推荐做为治疗CSOM的常规用药。革兰阳性菌对庆大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、苯唑西林高度敏感，对万古霉素近完全敏感，革兰阴性菌对头孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林、亚胺培南及庆大霉素高度敏感，因庆大霉素耳毒性较大，而莫西沙星、万古霉素、亚胺培南、头孢他啶价格昂贵或副反应较大，不适合做为一线临床用药。有研究表明，氟喹诺酮类药物对中耳炎的常见病原菌有效且毒副作用少，在没有细菌培养情况下可以优先使用，并且发现在治疗耳部感染时局部喹诺酮类药物比非喹诺酮类药物更有效[26]。结合本研究及抗生素分级使用规则，可推荐苯唑西林、左氧氟沙星和哌拉西林（成人）做为一线用药（左氧氟沙星及哌拉西林不适应于小儿），同时，局部使用左氧氟沙星滴耳液也应优先推荐。

铜绿假单胞菌是一种多重耐药菌，近年中耳炎分泌物检出率居高不下，此种菌为常见的特殊菌，一是由于其对普通抗生素高度耐药，只对几种特殊抗生素敏感，如头孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林、亚胺培南等，且细菌破坏力强，容易引起耳廓化脓性软骨膜炎；二是易引起患者交叉感染，需要与其他患者隔离，因此，当铜绿假单胞菌感染明确时，应及时调整为敏感抗生素，足量足疗程治疗，同时配合患耳的局部治疗，包括清理和引流脓液、局部应用抗生素等，以有效控制感染，缩短治疗时间[13]。

本文研究中培养出真菌310株（9.19%），可见真菌感染已经不容忽视，可能与近年抗生素的滥用相关。药敏结果发现真菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、五氟胞嘧啶、两性霉素B敏感性较高。有研究报道，CSOM合并真菌感染时，局部用药物和口服药物治疗都有一定疗效，口服药物效果优于局部用药物，临床常推荐二者联合用药[27，28]。

因此，治疗CSOM患者的抗生素选择，应首先进行细菌培养及药敏试验，根据结果选择敏感抗生素，进行个体化治疗，这是抗感染的准则，但是当条件受限无法进行细菌培养及药敏试验时，可参考本研究结果选取有效抗生素，以避免抗生素的滥用。