人工耳蜗与助听器的双耳双模式干预

史文迪 陈莹 王永华

人工耳蜗植入（CI）使越来越多的重度-极重度感音神经性耳聋患者大大受益，但在人工耳蜗植入者中还有相当比例的人存在非对称性聋，如一侧耳重度或者极重度聋，另一侧耳为中度或重度甚至更好的听力，由于成本和保留残余听力的原因，这些患者就会选择一侧人工耳蜗植入一侧助听器的双耳双模式重建双耳听觉。

随着人工耳蜗植入的听力学适应证逐渐扩大，在听力损失程度上，从全频段极重度聋拓展到仅中高频存在重度听损即可选择人工耳蜗植入[1～7]。在国际上单侧人工耳蜗植入率为68%，在我国这一比例更高达80%以上，此群体数量庞大，对单侧植入的患者而言，持续一侧耳佩戴人工耳蜗，非植入耳长时间无声刺激会发生明显的听觉剥夺。双侧人工耳蜗植入（bilateral cochlear implantation，BCI）或双耳双模式（binaural-bimodal fitting，BIM）的方式可以重建双耳听觉，减少单耳听觉带来的不良影响[2]。本文将对双耳双模式的概念、优势、适应证以及双模式调节方法等进行综述。

1 双耳双模式的概念

1999年Von等[3]提出助听器与人工耳蜗联合刺激的干预策略。助听器与人工耳蜗联合刺激的策略有两种类型，一种为双耳分别使用助听器与人工耳蜗同时干预，即双耳双模式（BIM），另一种为使用人工耳蜗获得中、高频听力和使用助听器补偿低频残余听力，使耳蜗同时接受电信号和声信号的声电联合刺激（electric and acoustic stimulation，EAS）[4]。双模式干预狭义定义为对重度或极重度感音神经性听损患者、非对称耳聋患者为避免迟发性听觉剥夺和获得最佳的双耳聆听效果，双侧耳分别佩戴人工耳蜗与助听器；更广义的定义为双侧耳分别使用不同设备（如一侧骨导助听器另一侧气导助听器）[5]。

声电联合刺激技术可以在单侧耳上既发挥人工耳蜗电听觉重建中高频听力同时又能很好的利用低频区残余听力进行放大补偿，在听力学上具有明显的聆听优势。因此术后保持可用的低频残余听力是至关重要的，但随着早期EAS技术采取短植入人工耳蜗电极，远期发现患者在术后低频残余听力持续性、渐进性下降的现象也随着发生，当下降至低频放大补偿效果有限时就大大影响了患者的聆听效果，这可能和手术技巧、植入体设计、电刺激损伤、噪声相关损伤等原因有关[1，2，7]。随着人工耳蜗植入手术水平的提升，特别是保留残余听力的微创“柔”手术和保留精细结构的人工耳蜗精细刺激电极（如cochlear 422522622精细直电极、Medel softflex 电极、AB Mid-Scala电极等）的发展与临床应用，在植入以上人工耳蜗后，保留患者残余听力并关闭残余听力较好的低频区域刺激电极，对人工耳蜗刺激电极频率编码参数进行重新设定，低频区采用助听器放大补偿高频区使用电刺激重建听力；如今后患者中低频区残余听力下降至放大补偿无效时，只需要再启用关闭的低频区人工耳蜗刺激电极进行参数设定即可进行全频段的听力重建。

2 双耳双模式的优势

2.1 提高声源定位能力

声源定位主要依靠声信息的双耳时间差和双耳强度差。当患者只有单侧听力时，耳间时间差、强度差将不复存在。双耳双模式干预可以重建接近生理状态下的双耳听觉，通过头影效应等提升定位能力[7，8]，从而提高患者在日常生活中的交流及社会技能，提高患者的总体反应性。Potts[9]、Firszt[10]、Ching[11，12]等学者通过大量研究，得出无论是主观评分还是客观检查，双耳双聆听模式刺激下患者其声源定位优于单侧人工耳蜗植入的结论。

2.2 提高言语识别能力

国内外多项研究表明双耳双模式时具有双耳聆听的抑噪效应和响度整合作用（双耳总和效应）等，能提升音调识别率、安静和噪声下的言语识别率，尤其是噪声下的言语识别率[13，14]。Morera等[15]通过研究得出双模式患者较单侧耳蜗植入者，安静环境中言语识别率可提高10%～20%；在噪声环境中双模式聆听会更好。Dorman等[16]研究得出双模式患者较单侧耳蜗植入者噪声下言语识别率可提高7%～23%。Chang等[17]的研究指出双模式患者较单侧耳蜗植入者在倾听中会更容易，对声音的反应时间会更短。也有研究显示在安静环境中两种干预方式均可获得极佳的言语识别率，可能是由于使用测试材料存在天花板效应[18，19]。

我国单侧使用进口人工耳蜗患者元音识别率为94.0%，辅音为75.0%，而汉语音调（四声）识别率仅为54.6%[20]。这可能的原因是：①进口人工耳蜗编码策略针对欧美语系研发，未对汉语声调基频信息做特征性提取；②人工耳蜗产品低频频率范围大于汉语的音调基频汉语音调基频。（阴平声=142～151 Hz，阳平声=130～196 Hz，上声=99～115 Hz，去声=100～196 Hz[21]）；③当音质轻微下降（如失真或存在噪音）时，音调识别率下降明显。

2.3 避免听觉系统迟发性剥夺或发育偏侧化重塑

耳蜗毛细胞的分布从蜗顶到蜗底是按照低频到高频分布的，与此同时，听觉中枢系统中的神经元也是与之相对应的，当司管某个频率的耳蜗毛细胞受到影响后，中枢神经元随之重塑，并对其他频率的信号产生影响，必然会导致原有的编码和解码关系错乱。长期单耳聆听可导致另一侧耳功能退化或不发育，即所谓出现听力剥夺或偏侧化发育的现象；双耳双模式干预能够在一定程度上恢复双耳听觉，防止或减缓了听觉剥夺效应产生，有效减轻听觉疲劳，提高聆听舒适度；重建双耳高级听觉功能，即便是双侧极重度听损也可以为第二侧的惯续植入打下比较好的听觉神经功能基础。另外，双耳双模干预对听觉中枢神经系统的刺激比单侧植入耳蜗有有效，使得听觉语言中枢发育更快。

2.4 音乐、音质感知和提升情感感知

双耳双模式使用者较单侧人工耳蜗使用者来说，助听器能提供更多的低频声音，这对音乐感知有着特殊影响，并且还能提高背景音乐中的语音感知、音高及旋律的识别能力[22，23]。助听器的频响范围完全包含了音调及时域信息的频率，助听器低频处频响能达到50 Hz甚至更低，通过双耳双模式使用者获得的频谱、音调信息更为准确，时域结构更为精细，声调识别更为清晰，听声音会更自然、更平衡[24]。

3 选择双模式干预的听力学适应证

双耳双模式干预的听力学适应证：①非对称性听损，即一侧耳重度或极重度感音神经性耳聋且符合人工耳蜗植入适应证，另一侧耳使用气导或骨导助听器放大补偿效果较佳，补偿后主要频率进入长时言语频谱图范围内，双侧听觉功能基本平衡，是最佳适应证；②双侧对称性重度感音神经性耳聋，一侧存在较多耳蜗死区，助听器补偿效果不佳需进行人工耳蜗植入重建听力，另一侧助听器放大补偿效果较好；③双侧极重度感音神经性耳聋，有一侧耳在＜1 kHz的中低频有较好的残余听力且助听器补偿效果好，如前庭导水管扩大综合征患者，选择双模式干预效果较好；④双耳高频陡降性听力损失，可能存在高频耳蜗死区，如耳毒性药物致聋。

对于部分听力双模干预效果可能有限但也可以选择如：①适合双侧植入人工耳蜗的极重度耳聋，由于经济承受或各种原因仅能单侧植入者；②一些特殊情况包括单侧人工耳蜗植入后对侧耳的等待和观望期等[3]。但是，针对表现为双耳分别助听后聆听环境下开放短句识别率≤30%或双字词识别率≤70%的极重度听力损失患者，传统助听器运用于双耳双模式中的效果有限，如患者期望值较高，建议双侧人工耳蜗植入；另外，对侧由于先天性发育畸形，如外耳道闭锁或严重狭窄，传统气导助听器无法通过耳模与外耳道耦合，表现为传导性或混合性听力损失，可使用一侧骨传导助听器，一侧人工耳蜗的双模干预方式。

4 双耳双模式聆听效果的影响因素

人工耳蜗和助听器是作用机制完全不同的两种助听装置，它们之间是否会相互干扰呢？史文迪等研究[25，26]人工耳蜗植入后对侧耳使用助听器干预，不论是双耳重度还是极重度听损儿童单侧人工耳蜗植入后非植入耳继续配戴助听器均不会影响人工耳蜗植入耳的康复效果。

虽然部分患者表示，当配戴助听器之后，声音发生了一些变化，声音忽高忽低，有学者认为可能是人工耳蜗在进行声电转换的过程中，对神经产生了较强刺激，但助听器单纯将声音进行放大，两者原理存在很大差异，进而导致声音不稳定情况的出现。笔者的临床经验认为这种情况一般是由于助听器参数设置不够精细导致的，Ching的研究也支持此观点[19]。总之，双耳双模式聆听对于患者不利影响很少，却能明显提高言语识别和声音定位能力。

4.1 植入和非植入耳残余听力

笔者认为非人工耳蜗植入耳残余听力好坏与否对双耳双模式干预效果影响较大，残余听力越好，助听器放大补偿效果就越佳；双耳的双模干预后听力越对称，双耳聆听的高级功能康复效果就越好。Dorman指出[27]，低频残余听力较好的患者会比残余听力较差的同龄人在言语识别上表现得更好。Ching等的研究表明[11]，拥有中低频较好的残余听力的患者往往有更好的双耳双模式聆听效果。因此建议在人工耳蜗植入前要精准评估双耳听力以及助听后听力及听觉功能，笔者的经验是双侧听力非对称情况下选择听力较差一侧耳植入，双侧听力对称，则选择助听后听觉功能较差的一侧耳进行植入。因此，人工耳蜗植入前配戴6个月以上的助听器进行助听效果的连续评估就尤为重要。

4.2 双耳双模式的调节

双耳双模式调节一般有频率响应和响度平衡两种策略，频率响应中主要有全频段放大策略、频率互补策略、移频策略[28]。在双模式拟合中还需要考虑是否存在耳蜗死区，尽管通常认为某一频率听阈超过80 dB就可能存在耳蜗死区，但这通常不够精准，对于能较好配合测试的患者，应当使用阈值均衡噪声（threshold equalizing noise，TEN）测试[29，30]，对耳蜗死区进行移频处理，提供最佳、有效的可听度。

要进行精准的双模干预并获得最佳效果，就需要进行准确、系统的听力学检测和评估，现介绍我中心开展的助听器-人工耳蜗声电双模式精准调试及评估方案：人工耳蜗一侧进行电刺激听性脑干反应阈测试预估确定人工耳蜗最小电刺激量（TM值）、通过电刺激镫骨肌反射阈测试预估确定人工耳蜗最大电刺激量（C值）；对助听器耳通过频率特异性听性脑干反应（F-ABR）测定裸耳听阈值，声反射阈值预估不舒适阈（UCL），真耳分析选择适合公式进行助听器各强度放大频响曲线的调试；最后对双耳助听听阈和响度进行平衡调节，对可以配合普通话言语识别率测试的患者可以进行不同强度的识别率评估，进行人工耳蜗与助听器的微调，如果不能配合的患者可进行双耳人工耳蜗和助听器进行不同强度皮层听觉诱发电位测试（如图1所示）。

图1 双耳双模干预的听力学检测示意图

4.3 双耳双模式干预的时间与康复环境

笔者认为人工耳蜗植入前后均应该及时配戴助听器，特别是人工耳蜗植入后的前6～12个月双模干预进步较大。双耳双模式干预后的康复环境包康复训练的时间、康复训练的方式方法、对康复训练的重视程度、父母的参与程度以及家庭中语言的输入程度等，都影响双模式干预的效果。乔汝汝等[26]研究发现双耳重度、极重度聋儿单侧人工耳蜗植入后对侧耳不间断配戴助听器不但不影响人工耳蜗的聆听效果，同时能够很好地保持和利用对侧耳的残余听力，有利于双耳双模式的尽早整合。

4.4 患者主观因素

患者是否接受双模干预，笔者在临床过程中遇见大量如对人工耳蜗外机外观不接受的患者虽然听力学是双模干预的最佳适应证，但仍然双耳配戴助听器勉强应付。患者对双模干预和双侧人工耳蜗植入时经济因素的考量，以及对未知效果的顾虑，甚至对追求融入社会的和高品质聆听的意愿等，均会影响双模式干预的效果。

4.5 助听设备技术的进步

例如无线双耳音频流互传技术是双模式领域的老技术新应用，该技术使得人工耳蜗和助听器同时获得声学信号并互传，进而整合协同工作，在困难的听力环境中，能够有效提高信号识别水平。双耳助听器与人工耳蜗通过内置2.4 G技术双侧直接同步接收远程麦克风信号提高远距离交流信噪比，以及通过MFI技术直连手机，通过双耳音频流互传功能，提升电话交流能力。

5 双模式干预后康复效果的评估

双模调试过程中要做到人工耳蜗与助听器间最优化的平衡，效果评估方法非常重要。建议在标准声场中进行双侧助听听阈评估；对听觉功能测试主要为安静和噪声下的言语测听和皮层电生理测试（如CAEP）；对康复效果的评估主要定期使用儿童听觉行为量表进行听觉能力评估，3岁以内3个月一次，3岁以上6个月一次。

6 小结

尽管对双侧人工耳蜗植入和双耳双模式的优劣尚无法定论，但不论从经济方面还是保留残余听力方面考虑，只要非植入耳存在可用的残余听力，双耳双模式无疑是最理想的选择。但目前双耳双模式还面临着接受度不高、没有确切的调试流程等问题，这需要听力师拓展研究领域，加强对符合适应证的患者及其家属的沟通，告知其双模式干预优势[31]。最后建议开展全国多中心研究，使用统一标准、科学研究双模式干预的影响因素，进一步明确双模式干预的适应证、介入时间、方式方法等，努力提高患者的聆听效果。