右美托咪定诱导对插管全麻手术舒芬太尼用量、呛管及术后伤口疼痛的影响

陈灿，严爵基

梧州市红十字会医院麻醉科，广西梧州 543002

右美托咪定（Dexmedetomidine， Dex）是一种高选择性的α2 肾上腺素能受体激动剂， 静脉注射后一般6 min 就可以分布到全身各个部分，在体内的半衰期约2 h[1]。 最早用于重症患者的短时镇静， 近年来被广泛应用于临床麻醉中，具有良好的镇静、催眠、镇痛及抗焦虑作用[2-3]。 有研究显示，麻醉诱导后给予右美托咪定至手术结束后48 h，可有效地抑制麻醉苏醒期间血浆去甲肾上腺素[4-5]分泌增多和心率增快，并且可以降低患者对疼痛的敏感性，减少术后镇痛药物的用量[6-7]。 而现在绝大部分的研究都是术中持续泵注。 这种方法虽好却不适合麻醉设备少的医院。在此， 该次于2018 年 6 月—2019 年10 月研究单次应用右美托咪定诱导对插管全麻手术30 例患者术中舒芬太尼用量、呛管及术后伤口疼痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经过医院伦理委员会批准， 患者及其家属签署知情同意书。 选取该院择期手术（手术时间少于2 h）患者 60 例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄 18～65 岁，排除高血压、心脏病、慢性咳嗽、哮喘、胃食管反流。 性别不限，随机双盲分为两组：右美托咪定组 （Y 组，n=30）和对照组（D 组，n=30）

1.2 麻醉方法

患者术前30 min 给予阿托品0.5 mg 肌注。 入室后麻醉诱导前输注复方乳酸钠林格液4～5 mL／（kg·h）。常规监测 SpO2、BP 和 ECG。 麻醉诱导：Y 组予右美托咪定（国药准字 H20143195）0.3～0.4 μg/kg，缓慢推注 10 min，常规静脉注射丙泊酚（国药准字 H20040300）1.5～2 mg／kg（睫毛反射消失）、舒芬太尼（国药准字 H20054171）0.3 μg／kg 和顺阿曲库铵（国药准字 H20183042）0.2 mg／kg，诱导同时面罩纯氧通气3 min， 气管插管后机械通气潮气量7～8 mL／kg，通气频率 12 次／min。 D 组除了不用右美托咪定外，其他诱导用药和 Y 组相同。 麻醉维持（Y 组和 D 组一样）：静脉输注丙泊酚 4～5 mg／（kg·h），顺阿曲库铵 0.12～0.15 mg／（kg·h）。 手术开始前 5～10 min 追加舒芬太尼 10 μg、顺阿曲库铵2～3 mg。术中若患者血压增高、心率增快明显时追加舒芬太尼 10～20 μg。 手术结束前 5 min 左右停止泵注丙泊酚和顺阿曲库铵。 手术结束后立刻吸引气管、口腔分泌物，常规应用新斯的明0.05 mg／kg 和阿托品0.025 mg／kg 拮抗肌松药。

1.3 观察指标

观察患者术中是否有体动、拔管前呛管，待患者清醒后询问是否有术中知晓，术后伤口疼痛程度。 记录停药到拔管的时间、手术时间以及舒芬太尼的总用量。 观察患者血压，分别记录基础（T0）、麻醉诱导前（T1）、气管插管后5 min（T2）、手术开始前（T3）、手术开始后 10 min （T4）、术中血压最高时（T5）、术中血压最低时（T6）、拔管前 1 min（T7）、拔管后 5 min（T8）时的收缩压、舒张压。 记录 T0～T8的心率，以及最快心率、最慢心率。 记录两组拔管后呼吸困难、重新插管例数。

1.4 统计方法

数据应用SPSS 13.0 统计学软件进行分析，其中计数资料以[n(%)]表示，进行 χ2检验；计量资料以（）表示，进行t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

术后伤口中度疼痛Y 组比D 组少，Y 组比D 组拔管前呛管例数明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。而术中体动、术中知晓差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 术中体动、术中知晓、术后伤口疼痛程度及拔管前呛管的比较[n(%)]Table 2 Comparison of intraoperative body movement,intraoperative knowledge, postoperative wound pain degree and choke before extubation[n(%)]

手术时间、拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05），舒芬太尼用量Y 组比D 组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 3。

表3 手术时间、拔管时间、舒芬太尼的用量比较（）Table3 Comparison operation time, extubation time and sufentanil dosage ()

表3 手术时间、拔管时间、舒芬太尼的用量比较（）Table3 Comparison operation time, extubation time and sufentanil dosage ()

组别 手术时间（m Y 组（n=30）D 组（n=30）82.9±23.2 75.5±23.8 in） 拔管时间(min) 舒芬太尼的用量(ug)t 值P 值1.200＞0.05 16.3±3.2 16.6±4.9 0.280＞0.05 28.8±4.7 33.5±7.3 2.970＜0.05

两组患者 T2、T8 的 SBP、DBP，差异有统计学意义(P<0.05)， 其他时间点的 SBP、DBP 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 T5、T7、T8 的 HR，差异有统计学意义(P<0.05)，其他时间点的HR 差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 不同时段血压和心率比较（）Table 4 Comparison of blood pressure and heart rate in different periods ()

表4 不同时段血压和心率比较（）Table 4 Comparison of blood pressure and heart rate in different periods ()

注：与 D 组相比，bP＜0.05

指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 SBP(mmHg）SBP(mmHg）DAP（mmHg）DAP（mmHg）HR（次/min）HR（次/min）Y 组D 组Y 组D 组Y 组D 组125.7±14.9 122.4±12.8 77.8±9.3 76.8±9.1 78.2±11.8 80.1±14.1 123.8±17.2 119.0±11.1 77.9±9.7 74.8±8.8 77.0±12.1 80.5±13.1（115.3±15.5）b 105.0±13.5（73.8±10.9）b 66.2±8.2 71.7±10.2 74.6±8.9 105.9±11.4 107.6±12.9 66.6±10.4 68.4±10.5 69.1±12.2 70.1±8.5 109.7±12.2 112.3±14.7 69.7±11.1 73.1±12.1 66.3±11.0 68.5±9.2 140.5±17.9 144.7±13.7 86.5±9.6 90.9±11.6（90.8±10.9）b 96.1±12.8 95.0±11.1 92.9±8.2 58.6±9.0 59.5±7.9 57.9±8.2 60.0±6.4 130.3±24.1 135.5±14.5 81.7±15 85.6±10.9（73.6±12.3）b 83.2±13.8（123.4±19.6）b 131.5±14.3（75±11.4）b 82.6±9.0（69.0±11.3）b 74.9±12.9

两组患者均无拔管后呼吸困难、重新插管。

3 讨论

高质量的麻醉是诱导和维持过程患者维持适当的麻醉深度，血压、心率平稳；复苏时镇静药和肌松药消退快，保留止痛的作用同时不影响患者的呼吸和复苏。 全身麻醉患者手术结束时， 随着麻醉药物的消退尤其是止痛药的消退，术后疼痛与不适感均会引起患者心率加速、血压升高、躁动不安，甚至发生心脑血管疾病，严重影响患者恢复及术后转归[8-9]。 止痛药用量过多，虽能稳定血压、心率，减少疼痛，却会影响呼吸以及复苏。 右美托咪定不仅能够降低机体交感神经活动， 减少脊髓背角神经递质的释放，而且可以抑制蓝斑核释放兴奋性递质，产生较强的镇痛、镇静作用[10-11]。 该文研究发现，应用了右美托咪定诱导的患者，明显减少术中舒芬太尼的用量，Y 组（28.8±4.7）μg，D 组（33.5±7.3）μg。这与杨百武等[12]的研究结果右美组（30±6）μg，对照组（40±5）μg 相似。因为后者采用的是术中持续泵注右美托咪定的方法， 所以实验组和对照组的差异更大一些。 拔管后两组无重度伤口疼痛，中度伤口疼痛Y 组（0.0%）比 D 组（13.3%）少，其中 D 组有 2 例患者拔管后需追加舒芬太尼止痛。 这可能也与右美托咪定增强阿片类药物的镇痛效能有关[13]以及右美托咪定可以通过抑制蓝斑核中兴奋性递质的释放产生与自然睡眠相似的镇静作用[14]有关。 邓雪峰等[15]发现舒芬太尼联合右美托咪定能够降低脊椎手术术后应激反应，且镇痛效果更佳。 复苏时，发生呛管的患者数量明显减少，与该研究相似（Y 组23.3%，D 组53.3%）， 因为右美托咪定直接作用于中枢神经元的突触前膜和后膜上的α2A 受体，参与了中枢镇痛，而咳嗽反射与中枢镇痛机制相关[16]。很多研究都表示右美托咪定可减轻全麻拔管期的应激反应[17]，方法都是采用诱导开始持续泵注、 术中持续泵注或手术结束前10 min 左右使用右美托咪定来预防呛咳[18-19]。 关于仅使用右美托咪定诱导就可以预防呛咳未见有相关报道。

该研究还发现， 应用右美诱导的患者并不延长患者拔管时间，而且并不引起患者拔管后呼吸困难、不增加重新插管例数。 右美托咪定诱导对插管后5 min、拔管后5 min 血压有稳定作用，对术中最快、拔管前心率有稳定作用。 但想通过非持续泵注右美托咪定获得更加稳定的血流动力学还需进一步研究。

综上所述， 单次应用右美托咪定诱导插管全麻短时手术患者可以明显减少舒芬太尼用量、 减少拔管前呛管患者例数、减轻患者术后伤口疼痛，对插管后、拔管后血压有稳定作用，对术中、拔管前心率有稳定作用；而且不影响拔管时间、不导致患者拔管后呼吸困难。 有很好的临床应用价值。