膈肌超声在机械通气患者撤机中的运用与临床价值评估

薛芳，叶媛，张海钢，徐红波，熊桂兰

华中科技大学协和深圳医院EICU，广东深圳 518000

机械通气是慢阻肺、哮喘等疾病的常用治疗方法，但部分患者在通过自主呼吸试验后， 仍存在较高的撤机失败率，其原因主要是在机械通气过程中，膈肌功能障碍引起膈肌萎缩，降低其收缩能力所致[1]。 在撤机结局预测中，呼吸浅快指数（RSBI）应用较多，但其较多的影响因素会降低预测的准确性，后膈肌超声得到广泛应用，能对膈肌移动度（DD）进行准确检测，效果显著[2]。 故该研究抽取2018 年 11 月—2019 年 11 月在该院行机械通气治疗的78 例患者， 旨在分析膈肌超声在机械通气患者撤机中的运用与临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取在该院行机械通气治疗的78 例患者，依据撤机结局分组，撤机成功的39 例为成功组，其中有男性20 例，女性19 例；最小年龄为32 岁，最大年龄为76 岁，平均年龄为（51.38±6.92）岁。 撤机失败的 39 例为失败组，其中有男性22 例，女性17 例；最小年龄为34 岁，最大年龄为78岁，平均年龄为（53.76±6.14）岁。 两组差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：在该院行有创机械通气治疗的患者；通气时间不低于48 h 的患者；咳嗽反射功能良好的患者；呼吸衰竭症状有所好转的患者；研究获得伦理委员会批准。

排除标准：存在神经肌肉疾病的患者；既往有肌麻痹药物使用史的患者；血流动力学不稳定的患者；依从性较差的患者；处于哺乳期或妊娠期的患者。

1.2 方法

在患者撤去呼吸机1 h 后行T 管试验操作，30 min 后实施膈肌超声检查，让患者保持半卧位，用凸阵探头由患者右锁骨中线探测至肋弓下缘交界处， 膈肌透声窗选择为患者肝脏，将超声探头指向患者背侧及头侧，调整模式至M 模式， 将膈肌运动进行清晰显示， 取样线与长轴形成＜30°的夹角并指向膈肌顶部， 进行DD 的测量与计算。2 min 后重新测量，共测量3 次，以平均数值为准。 在常规超声模式下，将线阵探头置于患者胸廓，进行膈肌厚度的测量，后通过便携式肺活量计测量患者呼吸频率，计算出RSBI。

1.3 观察指标

观察两组撤机前参数、 预测参数值及撤机结局预测情况。

1.4 统计方法

实验以SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较进行 t 检验；计数资料采用频数与百分比(%)表示，组间比较进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者撤机前参数

两组血压、血糖、胆固醇指标差异无统计学意义（P＞0.05）。 成功组体质数、APACEHEⅡ评分低于失败组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。

表1 两组患者撤机前参数比较（）Table 1 Comparison of two groups of parameters before weaning（）

表1 两组患者撤机前参数比较（）Table 1 Comparison of two groups of parameters before weaning（）

参数 成功组（n=39） 失败组（n=39） t 值 P 值体质数（kg/m2）舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）APACEHEⅡ评分（分）空腹血糖（mmol/L）胆固醇（mmol/L）22.16±3.82 85.73±4.62 129.82±8.39 6.57±2.43 5.14±1.31 4.68±1.04 24.84±3.09 87.39±4.51 131.65±8.02 9.28±2.16 5.23±1.66 4.95±1.33 3.406 1.606 0.985 5.205 0.266 0.999 0.001 0.112 0.328＜0.001 0.791 0.321

2.2 两组患者预测参数值

相比于失败组， 成功组 DD、DTF 更高，RR、RSBI 更低，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 2。

表2 两组患者预测参数值比较（）Table 2 Comparison of prediction parameter values between the two groups（）

表2 两组患者预测参数值比较（）Table 2 Comparison of prediction parameter values between the two groups（）

参数 成功组（n=39）失败组（n=39） t 值 P 值DD（mm）DTF（%）RR（次/min）RSBI[次/（min·mm）]14.01±3.52 31.59±8.76 17.96±2.48 42.27±6.53 10.13±2.47 26.35±8.26 23.67±3.15 63.77±12.49 5.635 2.718 8.894 9.527＜0.001 0.008＜0.001＜0.001

2.3 两组患者撤机结局预测情况

DD、DTF、RR、RSBI 的特异性分别为 63.37%、63.05%、98.16% 、87.24% ；DD、DTF、RR、RSBI 的 敏 感 性 分 别 为75.28%、98.73%、63.52%、93.65%。 见表 3。

表3 两组患者撤机结局预测情况Table 3 Forecast of the two groups of weaning outcomes

3 讨论

作为重要的机体呼吸肌， 膈肌是肌肉-纤维结构，位置在腹腔与胸腔之间，中央是腱膜，周围是肌腹，约承担机体70%的呼吸肌功能[3]。 在呼吸困难患者的机械通气治疗中，常存在撤机失败的情况，其原因多是膈肌功能障碍所致，要求医生对膈肌功能进行客观评价，继而提高膈肌厚度测定的准确性、有效性及方便性[4]。 血压、血糖及胆固醇等指标不会对撤机结果产生影响，而体脂数、APACEHEⅡ评分则关系到撤机结果， 这就提示机械通气患者想要成功撤机，应让自身体脂数及APACEHEⅡ评分保持在合理状态，继而有效提升撤机成功率[5]。

有学者指出[6]， 健康人在休息时的膈肌厚度一般在1.2～1.8 mm 之间，会薄于撤机失败的患者，但单纯的测定膈肌厚度会存在较大的个体差异， 故DTF 被应用于膈肌功能的测定中，且测定结果更加客观可靠。 近年来，超声技术飞速发展，对于DD 等指标的评估逐渐成熟。 该研究中，成功组 DD（14.01±3.52）mm、DTF（31.59±8.76）%高于失败组。 分析其原因是在患者自主呼吸恢复中，膈肌活动作用显著，在呼吸机撤去时，患者机体会迅速作出反应，并以浅快的方式进行呼吸，可有效避免膈肌疲劳等情况。 此外RSBI 在机械通气撤机结果预测中也存在较高的准确性，但其预测过程中存在较多干扰因素，慢阻肺、机械通气时长、颅脑损伤等均会影响VT 结果的准确性。 D-RSBI应用于临床检测中，加之超声的无创性、方便性，可提升患者的依从性，保证结果的准确性及客观性[7-8]。

膈肌超声在机械通气患者撤机中应用价值较高，但仍存在不足之处，由于撤机失败的影响因素较多，通过超声参数无法准确判断撤机失败的原因。 张华东等人[9]研究与该文相似， 治疗7 d 和脱机后两组DTei 均显著增加[7 d：（27.26±5.25） vs （28.74±6.39），脱机后：（34.19±4.78） vs（30.10±2.90）]比较差异有统计学意义(P<0.01)。 此外，超声评估仅能对撤机的失败或成功进行预测， 并不能作为决定性因素进行评估，应用存在局限。 由于超声诊断对操作者技术有较高的要求，若操作过程存在偏差，会影响结果的准确性，故临床诊断应加强医护人员培训，避免相关影响因素[10]。

综上所述，在机械通气患者撤机中，膈肌超声的有效性、准确性及客观性得到保证，可作为撤机成功与否的预测指标，建议推广使用。