中药注射剂的静脉应用分析

庞日兰，李伯良，李伟慇

广州市第一人民医院药学部，广州 510180

中药注射剂系指药材经提取、纯化后制成的供注入人体内的溶液、乳状液及供临床前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂［1］。中药注射剂按照功能主治可分为清热类、补益类、理血类、抗肿瘤等。中药注射剂的成分复杂，其中某些药物成分或辅料易引起过敏反应，某些中药注射剂的毒理作用、不良反应、配伍禁忌和药物的相互作用尚未清楚，临床应用安全资料不足，内在质量不稳定，也存在临床应用症候不适宜，药物配伍不当，患者个体差异等因素影响，导致疗效不稳定，不良反应发生概率高且重［2］。因此，对广州市第一人民医院（以下简称“该院”）中药注射剂在静脉注射中的使用情况进行分析和评价，为促进临床合理使用中药注射剂提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

收集该院静脉药物调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）2019 年4 月—2020 年3月共64 个病区的64 221 张医嘱，利用北大医信电子病例系统查询用药患者的基本情况、临床诊断、药物的使用情况等。

1.2 方法

通过查阅药品说明书、《药师处方审核培训教材》［2］《临床合理用药指导》［3］《静脉用药物调配技术》［4］等工具书，对中药注射剂剂量、溶媒选择、给药频次与途径、配伍禁忌等情况进行用药合理性审核，医嘱审核结果分为合理和不合理，被评价为不合理的医嘱要注明具体原因，并按配伍禁忌、溶媒用量不当、药物用量不当、其他不合理医嘱等4 项进行分类。

2 结果

2.1 中药注射剂的特点

中药注射剂以中医药理论为指导，具有中药多靶点起效的作用，在使用中药注射剂的过程中应遵循中医理论中辨证施药的治疗原则。中药注射剂区别于传统的汤、丸、膏等剂型，可直接进入组织器官，避免首关效应，具有吸收快、作用迅速的特点，但也极易发生药物不良反应。药物过量或滴注过快易产生不良反应，持续性的过量输液易造成循环负荷过重或电解质失衡，错误的静脉用药易产生严重的不良反应和医疗事故。

2.2 中药注射剂的选用

根据中药注射剂临床选用的基本原则［5］，选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径，辨证施药。该院中药注射剂使用情况见图1，经分析发现该院理血类品种最多且使用频次最高，特别需要注意的是理血类中药注射剂不能用于出血性疾病急性期，与溶栓药、抗凝药合并使用时应谨慎。痰热清注射液用于风温肺热病属痰热阻肺证及风热感冒等，对寒痰阻肺和风寒感冒属不对症治疗范畴，故而在临床使用过程中要注意寒热症辨证合理应用，有表寒证者禁用。注射用黄芪多糖使用前需先皮试，皮试呈阳性者禁用（皮试液的配置：用0.9%氯化钠注射液将注射用黄芪多糖溶解，配制成浓度0.05%的皮试液，皮试液应于室温下放置且不能超过8 h）。肾康注射液具有益气活血的作用，禁用于有内出血倾向者。生脉注射液对有实证及暑热等病热邪尚感者，咳而尚有表证未解者禁用，且不宜用于寒凝血瘀所致胸痹心痛者；本品有升压反应，高血压患者使用时需注意观察血压变化［6］。

2.3 中药注射剂的注意事项

中药注射剂应严格按照说明书推荐剂量、调配要求、疗程使用。使用前应仔细询问患者过敏史，对过敏体质者慎用，对中药注射剂的某一成分或辅料过敏者，严禁使用。对老年人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强用药监护，不得超规定滴速使用，同时密切观察用药反应，特别是开始30 min，发现异常，应立即停药，并采取救治措施。若发生严重不良反应的患者须立即给予肾上腺素紧急处理，必要时应吸氧、静脉给予激素，采用包括气管内插管在内的畅通气道等治疗措施。中药注射剂的滴注速度一般要求不超过60 滴/min，对有缓慢滴注要求的要严格遵守，如肾康注射液滴注速度为20～30滴/min，注射用灯盏花素一般控制在15～30 滴/min，注射用红花黄色素、银杏二萜内酯葡胺注射液的滴速均不得高于30滴/min。中药注射剂经溶媒稀释后，要求即配即用，不宜长时间存放，如发现浑浊不得使用。补益类中药注射剂含有皂苷，摇动时产生泡沫是正常现象，不影响使用。对长期使用的患者在每疗程间要有一定的时间间隔，通常在使用一个疗程后，停药1～3 d 后方可进行第二疗程。

2.4 中药注射剂的不合理分析

中药注射剂临床上出现的部分不良反应是由于使用不当造成的，而非产品本身问题，所以要求临床严格按照说明书上的用法用量使用，同时注意药物配伍。在临床实践中，医师应该将中医的辨证施治与西医的辨病治疗有机地结合起来，合理选用中西药物联合治疗，以取得比单一疗法更高的疗效［3］。本次共分析该院64 221例中药注射剂的使用情况，涉及药物品种共27 种，其中436例存在用药不合理情况，不合理用药率为0.68%。其中，配伍禁忌152例占34.86%，溶媒用量选择不当199例占45.64%，药物用量不当65例占14.91%，其他不合理20例占4.59%，见图2。其他不合理原因主要是给药途径错误和医嘱重复，例数少且意义不大，故本文不做详细分析。

2.4.1 配伍禁忌药物配伍（Compatibility of Drugs）是药剂制备或临床用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起，包括一种药物与溶媒的混合。在配伍时，产生的不利于应用或治疗的合用药物之间的配伍变化称为配伍禁忌。配伍禁忌分为物理性、化学性和药理性3 类。如注射用丹参多酚酸盐含二价镁离子，和喹诺酮类药物合用会产生沉淀［4］。注射用灯盏花素与氨基糖苷类、普鲁卡因、头孢拉定、呋塞米、氨茶碱、丹参川芎嗪存在配伍禁忌［2］。灯盏细辛注射液与喹诺酮类、西汀类、替汀类、脑蛋白水解物、维生素C 药物存在配伍禁忌［4］。疏血通注射液与川芎嗪粉针剂、头孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌［2］。舒血宁注射液与小牛血提取物制剂、盐酸多巴胺、抗凝药、呋塞米、莫西沙星、前列地尔、奥美拉唑钠、碳酸氢钠存在配伍禁忌［2］，禁止与抗生素联合使用，尤其不能与青霉素类高敏类药物合并使用［4］。肾康注射液用10%葡萄糖注射液稀释时，临床常配伍胰岛素注射液，肾康注射液与胰岛素合用会致神经系统不良反应［7］。另外，需要注意的是注射用血栓通与三七类中药针剂合用可致皮下出血［8］。生脉注射液、参麦注射液均不宜与中药藜芦或五灵脂同时使用［3］。康艾注射液说明书标明禁止和含有藜芦的制剂配伍使用。基于中药注射剂成分的复杂性和制剂工艺的限制，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍，如需联合用药，在换药时需先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液（50 mL 以上）冲洗输液管或更换新的输液器，并应保持一定的时间间隔，以免药物相互作用产生不良反应。按照药品的配伍禁忌，统计本次存在配伍禁忌的医嘱见表1。

表1 配伍禁忌医嘱统计之一

除含药输液以外，中药注射剂均需要稀释后方可用于静脉滴注。在配置中药注射剂时，需要严格按照说明书使用溶媒，才能保证药品稳定性和安全性。作为药物溶剂和稀释剂应用最广泛的是0.9%氯化钠注射液和葡萄糖注射液。氯化钠注射液的pH 值为4.5～7.0，近中性。葡萄糖注射液的pH 值为3.2～6.5，偏酸性。葡萄糖氯化钠注射液pH 值为3.5～5.5，偏酸性［2］。注射用灯盏花素说明书上明确指出，与pH 值低于4.2 的溶液使用时，可使药物析出，故0.9%氯化钠注射液是最合适的溶媒。灯盏细辛在酸性条件下，其双酚类成分可能游离析出［9］，因此调配时应选用0.9%氯化钠注射液作为稀释剂，严禁与葡萄糖注射剂配伍。醒脑静注射液用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液调配的成品输液，药液浓度为2%和8%（V/V）时，23 ℃ 8 h 内，其物理性状、pH 及不溶性微粒无明显变化；但在相同药物浓度，10%葡萄糖注射液的稀释液含25 μm 及以上不溶性微粒明显增加，且不符合《中国药典》的规定［4］。血塞通注射液与5%葡萄糖注射液混合4 h，与10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液混合1 h，均较稳定，含量均为初始剂量的98%以上，但1 h 后在10%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中含量下降较明显［3］。注射用血塞通用葡萄糖氯化钠注射液和复方氯化钠注射液调配的成品输液，不溶性微粒增加且不符合《中国药典》的规定［10］。按照药品说明书的溶媒选择，统计本次溶媒选择不当的医嘱见表2。

表2 配伍禁忌医嘱统计之二（溶媒选择不当）

2.4.2溶媒用量选择不当在正确选择溶媒的基础上，选用合适的溶媒量才能保证药物的有效性和稳定性。当选择溶媒量过大，药物浓度过低，达不到治疗浓度下限，不但产生不了治疗作用，而且还会增加患者痛苦和经济负担。当选择溶媒量过小，药物浓度过高，短时间注入大剂量药物，会增大药物不良反应的发生率。按照药品说明书的溶媒量选择，统计本次溶媒用量不当的医嘱，见表3。

表3 溶媒用量不当医嘱统计

2.4.3 药物用量不当使用中药注射剂时，需要按照说明书的用法用量给药，在药物有效治疗浓度区间内个体化给药。当低于治疗剂量或浓度时，达不到治疗作用；当高于治疗剂量或浓度时，易发生不良反应。如何合理地选择药物的治疗量，达到治疗效果的同时又不增加患者的经济负担，应当成为我们关注的重点。按照药品说明书的用法用量，统计本次用量不当的医嘱，见表4。

表4 药物用量不当医嘱统计

3 结论

随着国家大力推动中医药的发展，中药注射剂的使用受到了越来越多的关注，同时也出现了很多新的问题，其在静脉注射中的应用，也是医院PIVAS药师的一个关注重点。本文通过对该院的64 221例中药注射剂使用情况的分析，发现一些常见中药注射剂的不合理用药情况仍然存在，这需要我们药师不断更新药品知识，认真细致地审核处方，发现问题及时和临床医师沟通，确保临床使用中药注射剂的合理性和有效性，最终确保患者的用药安全。