调理气机法治疗下尿路症状体会

戚骁，石培琪，安一方，乔治，卢建新

调理气机法治疗下尿路症状体会

戚骁1，石培琪1，安一方1，乔治2，卢建新1

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国人民武装警察部队特色医学中心，天津 300162

下尿路症状是泌尿系统症状中最为常见症状群。其病因复杂、诊疗困难，中医治疗具有一定优势。本文通过传承高荣林教授调脏腑、畅气机的学术思想，结合泌尿外科临证实践，认为下尿路症状属中医学“癃闭”“淋证”等范畴，为膀胱气化功能失调，水液疏泄失司所致，治疗从调理气机入手，可获得满意疗效。

下尿路症状；调理气机；气化

下尿路症状由储尿期症状（尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁、膀胱疼痛、其他类型尿失禁），排尿期症状（排尿踌躇、间断排尿、尿线变细、尿分叉、腹压排尿、终末滴沥）和排尿后症状（排尿后滴沥、尿不尽感）组成，可见于多种泌尿系疾病，常见包括下尿路感染、膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、尿道狭窄、膀胱肿瘤、输尿管下段或尿道结石、良性前列腺增生等。由于其病因复杂，诊断困难，而中医辨证论治对现代医学未有明确诊断者可获良效，对明确诊断者配合西医亦可取较好疗效。笔者基于恩师高荣林教授调脏腑、畅气机学术思想[1]，运用调理气机法治疗下尿路症状收到良好疗效，兹总结如下。

1 病因病机

根据临床表现，下尿路症状属中医学“癃闭”“淋证”等范畴，其病机乃膀胱气化失司。《素问•灵兰秘典论篇》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，指出人体津液经膀胱气化功能而化为尿液排出体外。膀胱属足太阳经，太阳经又称巨阳，《素问•热论篇》所谓“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也”，因此膀胱气化不利则见癃闭、遗溺等，表现出下尿路症状诸症。然而气化不仅依靠膀胱本身功能，还有赖于脾气升清降浊、肺通调和宣降、肾阳温煦蒸化、肝气疏泄、心气推动及三焦通利，即各脏腑间协调发挥全身气化功能。《素问•经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，阐述了人体水液代谢有赖于全身多脏腑的综合调控作用。《素问•灵兰秘典论篇》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，指出人体水津通过三焦升降出入于各脏器之间，且内寓气化之能。因此，三焦通利有利于保证体内水液的正常气化，三焦通道不利则气化受阻，《素问释义》注曰：“气化，谓三焦也。三焦之脉，随足太阳下行，络膀胱约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。”肝主疏泄，畅周身气机，系少阳三焦，一表一里，协调气机升降出入，从而达到气化。若肝郁气滞，失于疏泄，或三焦不利，阻遏气机，则碍水液运行及气化，张介宾所谓“至若气实而闭者，不过肝强气逆，移碍膀胱”。心系血络，无处不有，为营血循环之路。津液入脉，化而为血，渗于脉外而成津液，心气充足，津血运行通利，循环周身，发挥气化作用。故高士宗有“凡有形者，谓之器……是以升降出入，无器不有”，其中任何环节异常，都会互相影响而发为下尿路症状。因此，笔者传承高师“调脏腑、畅气机”思想，结合临床实践，基于周身水液的正常代谢赖于脏腑协调，在辨治下尿路症状时不仅关注局部膀胱气化功能，更着眼于肾蒸腾气化、脾气升清降浊、肺宣肃通调、心气推动、肝气疏泄、三焦通利之间协调统一的全身气化。

2 调气机、复气化

基于上述认识，临证治疗下尿路症状既要重视膀胱气化，也不能拘泥于膀胱，即气化“不离膀胱，不独膀胱”，遵高师注重调脏腑、畅气机，以期通过调理全身，恢复膀胱气化功能。调畅脏腑气机时可采取“持中央、运四旁”原则，以脾胃气机升降为枢，调他脏为辅，并结合各脏腑特点灵活用药。此外，脾胃乃气血生化之源，脾升清、胃降浊，饮食水谷纳运正常，精微转输五脏，使五脏得养而发挥生理功能，故治疗下尿路症状应注重调整脾胃升降枢纽作用。在用药上，以黄芪、山药、白术等健脾益气之品运转因虚而滞的脾胃枢机，柴胡、升麻、葛根之类助脾阳升运，厚朴、陈皮、生姜之属助胃气和降。脾升胃降，气机运转，津液藏出有度，则小便通利。

《格致余论•阳有余阴不足论》有“司疏泄者肝也”，肝气疏泄，主升主动；肺居胸中，五脏六腑之华盖，气以肃降为顺，与肝气主升相协调，肝肺协调对周身气机运转有重要意义。下尿路症状患者因诸多不适症状的长久困扰而肝气郁结，治疗时应酌加柴胡、香附等疏肝气、助升发之品，畅周身气机，助气化升降出入。《医方集解》称肺为“水之上源”，参与全身水液代谢，认为全身水液的输布和排泄离不开肺气宣发与肃降。朱丹溪创制的“提壶揭盖”便是通过调气机而畅小便的代表治法，即通过宣通肺气以通利小便，以升为降。故治疗下尿路症状表现为小便不利时，可酌加桔梗、紫苏叶、苦杏仁、枇杷叶等宣通肺气之品，肺气得宣则小便得利。

心主血脉，心气不足，血行不利，血脉瘀滞，而津血同源，“血不利则为水”，故心气可影响水液代谢；又心火下交于肾水，心火不降，则肾水不能蒸腾，肾阳不能温煦，影响膀胱气化。临证可用苓桂术甘汤加减温通阳气、活血利水以助通利小便。

肾为水脏，主津液，与膀胱相表里，《素问•标本病传论篇》有“膀胱病，小便闭”及《素问•宣明五气篇》“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，可见小便藏出与膀胱气化功能密切相关，而膀胱的气化赖于肾气蒸腾。肾气亏虚，气化失职或失于固摄，可见遗尿、癃闭等症。Griebling等[2]发现，下尿路症状发病与年龄增长密切相关。该研究与《素问•阴阳应象大论篇》所谓“人年四十阴气自半”肾气衰减不谋而合，体现了肾气在水液代谢中的关键作用。故治疗时尤其对年龄较大患者，应酌以补肾益气、化气行水之品，如五苓散、真武汤等化裁为用。

笔者基于高师“调脏腑、畅气机”学术思想，认为辨治关键在于立足中焦，调节气机升降出入，使五脏六腑气化功能协调，水液疏泄于三焦水道，拟调五脏气机、复膀胱气化之法治疗下尿路症状，并制定调气复化汤补中气、调气机，以恢复膀胱气化。调气复化汤基本方组成：炙黄芪30 g，升麻6 g，柴胡6 g，陈皮10 g，淫羊藿15 g，桂枝10 g，泽泻20 g，炒白术10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，苦杏仁9 g，桔梗6 g。方中炙黄芪、升麻、柴胡、陈皮补中健脾，调中焦气机枢纽，助中焦气化，取补中益气汤之义；桂枝、泽泻、炒白术、茯苓、猪苓利水渗湿、温阳化气，复膀胱气化，法五苓散之义；淫羊藿温肾助阳，固肾之气化；苦杏仁、桔梗一升一降，助肺宣发肃降，有“提壶揭盖”之功，注重调节局部和全身气化。诸药合用，共奏调气复化之能。

3 典型病例

案例1：患者，女，27岁，未婚，2018年12月14日初诊。主诉：尿频2年余，加重1个月。患者2年前无明显诱因出现尿频、日间1次/1～2 h，偶有尿急，无急迫性尿失禁，自诉可忍受，不影响日常生活，未予重视，后逐渐加重伴排尿困难。平素工作劳累，经常熬夜加班，饮食作息不规律，日久损伤脾胃，常纳少便溏，怕冷，入冬以后常手足不温。刻下：尿频尿急、1次/0.5～2 h、量约200 mL，伴排尿困难、尿不尽感，小腹坠胀不适，夜尿0～1次，纳差，眠可，大便偏干、量少、日行1次，舌质淡、有齿痕，苔中根黄浊，脉沉细。查尿常规阴性，尿流率测定示：排尿量178.8 mL，最大尿流率5.7 mL/s，平均尿流率2.4 mL/s。超声查膀胱残余尿量：30 mL。

辨证：中气不足，下焦湿热。治法：调补中气、通利膀胱。方以调气复化汤加减：炙黄芪30 g，升麻6 g，柴胡6 g，苦杏仁9 g，陈皮10 g，白术10 g，炒莱菔子15 g，焦山楂15 g，炒神曲15 g，麦芽30 g，桂枝10 g，泽泻20 g，白茅根30 g，炒蒺藜6 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2018年12月28日二诊：尿不尽感、小腹坠胀减轻，食欲改善，余无明显变化。守方继服14剂。

2019年1月11日三诊：天气稍冷后手足凉，尿频加重，怕食生冷，舌淡有齿痕，苔浊，脉沉。守方去炒莱菔子、炒神曲、麦芽，加制附片（先煎）6 g、干姜6 g、吴茱萸3 g，以增强温肾暖脾之力。继服14剂后，守方随症加减继服30剂，患者自觉尿频、尿急、排尿费力、尿不尽感等明显改善。复查尿流率示：排尿量190 mL，最大尿流率12.6 mL/s，平均尿流率5.5 mL/s。超声查膀胱残余尿量示：30 mL。

按：本案患者虽为青年女性，但平素工作劳累，经常熬夜加班，饮食作息不规律，日久损失脾胃，常纳少便溏，怕冷，入冬以后常手足不温，脾肾气虚，脾胃升降之原动力不足，清阳不升，水湿内生，久蕴下焦有化热之势，浊阴不降，可见排尿费力、尿不尽感。《灵枢•口问》有“中气不足，溲便为之变”，故谨守病机，投以调气复化汤，宗补中益气法等升阳举陷、补中益气之品升清以降浊；中气转运则周身气机调畅，故伍以炒莱菔子、炒神曲、焦山楂、麦芽等消积导滞之品防中焦脾胃气机壅塞，补而不滞；苦杏仁助肺气肃降以通调水道；合五苓散方助膀胱气化。其后根据患者遇冷加重特点，酌以附子、干姜、吴茱萸温补脾肾，补益先天不足，温煦他脏。脾阳足则中气运，肾阳足则膀胱利，周身气机运转正常，水液气化恢复，小便通利，故获佳效。

案例2：患者，男，40岁，已婚，2018年9月18日初诊。患者半年前无明显诱因出现尿频，伴排尿困难、尿中断、尿不尽感，逐渐加重，日间排尿10余次、每次约300 mL，夜尿1～2次。曾于外院查尿常规阴性，尿流率测定示“排尿量447 mL，最大尿流率10.6 mL/s，平均尿流率3.2 mL/s”，尿动力学检查示“最大尿流率10.6 mL/s，残余尿量360 mL”，充盈期膀胱感觉明显减弱，未见逼尿肌过度活动，排尿期取半坐卧位，未见逼尿肌自主收缩，需借助腹压排尿，未排出尿液。腰椎核磁示“腰5～骶1椎间盘略后突”，盆腔超声示“前列腺3.4 cm×4.1 cm×3.4 cm，尿潴留，双肾及膀胱未见明显异常”，予坦索罗辛缓释胶囊、癃闭舒等治疗，效果不明显。后留置尿管1周，拔出尿管后症状无好转。平素嗜食生冷，夏日喜饮冰水、饮料，四季中不忌瓜果凉食。刻下：排尿踌躇，排尿费力，尿中断，尿不尽感，尿频，日间20余次，夜尿0～2次，小腹两侧隐痛、喜暖，大便时干时稀，纳不佳，睡眠一般，舌淡有齿痕，苔根浊欠润，脉细弦。辨证：水湿内盛、气化不利。治以利水渗湿、温阳化气。方以五苓散加味：桂枝10 g，泽泻20 g，炒白术10 g，猪苓10 g，茯苓10 g，苍术10 g，苦杏仁9 g，桔梗6 g，薏苡仁30 g，麦芽30 g，焦山楂20 g。9剂，每日1剂，水煎服。

2018年9月28日二诊：尿频、尿不尽感稍有改善，每次尿量较前略有增加，仍排尿费力，小腹坠胀感及两侧隐痛，纳可，大便时干时稀，舌淡黯、有齿痕，苔白腻，脉沉细。守方去苍术，加炙黄芪20 g、升麻6 g、柴胡6 g、莪术9 g，宗调气复化汤之法，继服14剂。

2018年10月16日三诊：尿频改善，日间排尿约6次，自觉排尿较前有力、通畅，夜尿0～1次。超声查膀胱残余尿量约5 mL。尿流率测定示：排尿流量742.4 mL，最大尿流率18.0 mL/s，平均尿流率6.8 mL/s。

按：本案患者为中年男性，平素嗜食生冷，夏日喜饮冰水、饮料，四季中不忌瓜果凉食，损伤脾胃，水湿内生，日久“湿盛则阳微”，阳气受损更甚。三焦为津液运行通道，气化场所，水湿内停中焦，则碍脾运化、升清降浊，故见大便时干时稀、食欲不佳；水湿停于下焦，不通则痛，故见小腹两侧及腰骶部隐痛；无力蒸腾津液，膀胱气化不利，故见排尿费力、尿中断、尿不尽感、尿频、小腹坠胀。治以利水渗湿、温阳化气，方中泽泻、猪苓、茯苓、苍术利水渗湿、通利小便；桂枝温阳化气，通阳与利小便相辅相成；炒白术、麦芽、焦山楂温脾阳、化积滞；桂枝、苦杏仁、桔梗升降相因，宣降肺气，调畅气机。《丹溪心法•小便不利》有“提其气，气升则水降下，盖气载其水也”，故二诊时伍炙黄芪、升麻、柴胡升提阳气，以降其水；加莪术推动血行，活血行水助气化。诸药合用，共奏调气复化之功，终获佳效。

[1] 卢建新.高荣林调理脾胃经验总结及用治前列腺癌验证[D].北京：中国中医科学院,2012.

[2] GRIEBLING T L. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction[J]. BJU International,2011,108(7)：1138-1139.

Experience in Regulating Qi Method for Lower Urinary Tract Symptoms

QI Xiao1, SHI Peiqi1, AN Yifang1, QIAO Zhi2, LU Jianxin1

Lower urinary tract symptoms are the most common symptom group of urinary system symptoms. The specific etiology of lower urinary tract symptoms is complicated and its diagnosis and treatment are difficult. TCM treatment has certain advantages. Through inheriting Professor Gao Ronglin's academic thought of regulating zang-fu organs and expediting qi, and combining with urological practice, this article believed that lower urinary tract symptoms belongs to the category of “uroschesis” and “stranguria” of TCM. It is caused by the dysfunction of bladder gasification and the loss of water drainage. Therefore, the treatment should be regulating qi, which can achieve satisfactory efficacy.

lower urinary tract symptoms; regulate qi; gasification

R277.54

A

1005-5304(2020)09-0133-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201904064

北京市科技计划重大项目（D161100005116003）；北京市自然科学基金（7192182）；中国中医科学院广安门医院所级科研基金（2018S418）；首都临床特色应用研究与成果推广（Z171100001017112）

卢建新，E-mail：13501392760@163.com

（2019-04-04）

（2019-10-29；编辑：梅智胜）