基于“肾虚邪郁”辨治类风湿关节炎

吴闵，姚晓玲，王秋燚，徐晖，曾苹，马武开

基于“肾虚邪郁”辨治类风湿关节炎

吴闵1，姚晓玲1，王秋燚2，徐晖2，曾苹2，马武开2

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550001；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003

类风湿关节炎（RA）是一种常见的风湿免疫疾病，可累及全身多个器官，其病情迁延不愈，最终可导致关节畸形及功能丧失，有较高致残率、漫长病程及较低治愈率。本文根据RA发病特点，以“正气存内，邪不可干”为指导，分析肾虚与外邪侵袭在RA发生发展过程中的作用，从而阐述肾虚邪郁对RA的重要性，为中医防治RA提供新思路。

类风湿关节炎；肾虚；湿热；瘀血；热毒

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以关节滑膜炎及血管翳形成为基本病理改变并累积全身多脏器的自身免疫疾病，常迁延不愈，导致关节软骨及骨破坏，最终关节畸形及功能丧失，目前尚缺乏治愈方法。RA属中医学“痹证”“尪痹”“顽痹”“历节风”等范畴。笔者认为，肾虚是RA发病的根本原因，邪郁是其重要因素。兹就基于肾虚邪郁辨治RA阐述如下。

1 辨证论治

1.1 肾虚是根本原因

RA病位在筋骨，其本在肾。肾为先天之本，主一身之阴阳。肾藏精，主骨生髓。《素问•六节藏象论篇》“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其充在骨”解释了肾藏精、主骨、生髓，髓足则骨骼充养有源。《素问•痿论篇》“肾者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”明确说明了肾与骨之间的密切关系。《医经精义》云：“髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”《素问•解精微论篇》“髓者骨之充也”，可见，肾气足，肾精充沛，髓化有源，髓足，则骨与关节软骨得以濡养，骨与关节软骨坚固，肢体关节活动自如，《医法心传》所谓“在骨内髓足则骨强，所以能作强，耐力过人也”，否则“肾衰则形体疲极也”；反之，肾气亏虚，肾不藏精，髓化无源，髓虚致骨弱，骨缺乏髓濡养，使骨与关节破坏，致残废不用。《证治准绳》“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也，肾虚其本也”，说明痹病由外邪侵袭机体所致，但根本原因是肾虚。《素问•痹论篇》“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，《中藏经》“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也”，强调肾虚是导致邪气侵袭人体的根本原因。《医门法律•中风门》“痹证，非必为风寒湿所痹，多因先天禀赋肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”进一步阐明肾虚是导致痹病的内在原因。《金匮要略•中风历节病脉证并治》云：“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”肾为营卫之本，营卫不和，筋骨失养，不荣则痛。综上所述，肾虚乃RA辨证施治关键。现代研究表明，RA发病存在一定的遗传性及家族聚集性[1]，说明与先天禀赋不足有关。《备急千金要方》独活寄生汤是治疗痹病经典方，主要作用是祛风湿、止痹痛、补肝肾、益气血，可见补益肾气是RA重要治法。

1.2 邪郁是重要因素

RA最根本原因是正气亏虚，但外邪入侵是导致该病的重要因素，所谓“邪之所凑，其气必虚”，表明外邪是疾病发生的重要条件。《临证指南医案》“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得”，解释了外邪在痹病发病过程中的重要作用。

1.2.1 湿热痹阻

RA主要病因是肾气亏虚，营卫不和，不能顾护机体，受风、寒、湿等邪气侵袭。《素问•痹论篇》有“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“所谓痹着，各以其时重感于风寒湿者也”，提出痹病由风、寒、湿等多种外邪导致。《类证治裁》云：“诸痹……皆由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内侵，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”《顾氏医镜》提出“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痛”，痹病致营卫失和，卫外不固，感受风、寒、湿等邪，郁久化热致湿热阻滞。《儒门事亲》“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”，提出痹病以湿热为主，可兼夹风寒。《温病条辨》提出：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹”“痹之因于寒者固多，兼乎热者，亦复不少。”痹病初期多见湿热证型，《丹溪治法心要》提出：“肢节肿痛，痛属火，肿属湿，此湿热为病。”痹病多由风寒湿邪痹阻，久而化热，郁结经络，故见关节红肿；流注肢体关节，气血运行受阻，不通则痛，可见四肢关节红肿热痛、屈伸不利，甚者功能丧失。总之，RA初期及活动期多属湿热证[2-3]。相关研究表明，湿热型所占比例较其他证型高[4-5]，故有“热痹多于寒痹”之说[6]。治疗当以清热利湿、通络止痛为主，方选《温病条辨》三仁汤、宣痹汤、三石汤等，药用秦艽、羌活、薏苡仁、苍术、黄柏、木瓜等。

1.2.2 瘀血阻滞

王清任提出“瘀血致痹”理论，林佩琴认为“痹久必有瘀血”。肾虚是RA发病之本，也存在于其发生发展的始终。肾主水，肾虚则水液运化失调，气机失常，气为血帅，血为气母，肾气亏虚则推动无力，血液运行迟缓涩滞而致瘀血。痹病是由风、寒、湿等外邪致病，外邪阻滞经络关节，聚集不散，久而成瘀。《杂病源流犀烛•诸痹源流》“痹者，闭也。三气杂至，壅闭经络，气血不行，不能随时祛散，故久而为痹”，提出经络痹阻、气血阻滞是痹病发生的重要因素。《类证治裁•痹症论治》云：“正气为邪所主，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”《重订严氏济生方•诸痹门》“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，表明肾气亏虚不能推动气血正常运行，久而血瘀成痹。《血证论》“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”，《景岳全书•风痹》“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”，《圣济总录》“若因伤折内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛”，说明瘀血阻滞，关节通利不畅，从而引起痹病疼痛。《灵枢•贼风》“其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹”，强调人体受寒邪，寒主收引，血液凝滞成瘀。《医林改错》认为“元气既虚，必不通达血管，血管无力，血必停留而瘀”，并提出活血祛瘀在治疗痹病中的重要作用。临床可选用活血化瘀、通络止痛之品，如川芎、牛膝、知母、牡丹皮、桃仁、红花、丹参等。

1.2.3 热毒

《素问•五常政大论篇》“太阴在泉，热毒不生，太阳在泉，燥毒不生”，强调了毒的生成及与五气关系。《金匮要略心典》“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”，可见毒邪多由其他外邪发展而成，邪气过盛生毒，毒邪又兼夹其他病邪。《诸病源候论•毒疮候》“由风气相搏，变成热毒”，说明人体是因外感六邪而成毒。《外台秘要》“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致”，阐述了毒邪可以致痹。《诸病源候论•风病诸候上》“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也”，说明素体阳盛者，热毒可因脏腑蕴热而成。《千金方》“风热毒流入四肢，历节肿痛”，“热毒流入肢节，深入营血，血脉瘀滞不通”，毒邪流注于四肢关节，留滞而成痹。《类证治裁》“初因风寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛”，可见痹病初期乃风寒湿痹阻，日久则化为热毒。火热派代表刘河间提出：“凡世俗所谓阳毒诸证，皆阳热亢极之证。”《医学全书》认为：“内因者，醇酒厚味之热毒，郁怒横结之火毒。”综上所述，热毒是因脏腑功能、气血阴阳失调，导致气血津液郁结不解，排出不畅，蕴久而成热毒。由于热毒具有“热、火”特性，与RA急性期以关节红、肿、热、痛、重着、酸楚为主要症状相似，故治疗以清热解毒为主，药选生地黄、犀角、赤芍、牡丹皮、黄芩、黄连、栀子、石膏等。

2 典型病例

患者，男，54岁，2017年11月20日初诊。6个月前，患者无明显诱因出现双手近端指间关节、双手掌指关节、双腕关节疼痛，局部肿胀，关节活动受限，晨僵，劳累或天气变化时病情反复，乏力，伴腰部酸软无力，纳差，眠可，二便调，舌黯紫，苔少，脉细涩。查：红细胞沉降率（ESR）38 mm/h，C-反应蛋白（CRP）3.0 mg/L，类风湿因子（RF）180 IU/L，抗环瓜氨酸抗体298 AU/mL。证属肾虚血瘀型。治宜补肾活血、化瘀通络。处方：生地黄20 g，山萸肉15 g，泽泻15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，山药15 g，牛膝10 g，红花10 g，桃仁10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分3次服。服药10剂后，患者关节疼痛、肿胀、活动受限减轻，脘腹胀痛，纳差，守方加麦芽20 g、焦山楂20 g、莱菔子10 g，继服2个月后，诸症基本消失，纳眠可，二便调。复查：ESR 26 mm/h，CRP 2.0 mg/L，RF 130 IU/L。

按：本案患者表现为关节疼痛、肿胀，伴腰膝酸软，纳差，舌黯紫，苔少，脉细涩，证属肾虚血瘀，治宜补肾活血、化瘀通络。方中生地黄、山萸肉、山药滋补脾肾，泽泻、茯苓利湿泄浊，牡丹皮活血清热，桃仁、红花活血化瘀，牛膝补益强骨，甘草调和诸药。二诊时患者诉脘腹胀痛、纳差，故守方加麦芽、焦山楂、莱菔子健胃消食除胀。

3 小结

RA发病与正气不足和外邪侵袭密切相关。正气不足为根本，RA多表现为骨及关节软骨破坏，肾主骨生髓，肾虚则髓不足，不能养骨，故肾虚是RA发病之本。湿热、瘀血、热毒是RA发生的条件，邪郁是导致RA发病的重要因素。因此，笔者认为肾虚邪郁在RA发病过程中互为因果，肾虚为本，邪郁是重要因素，“不荣”与“不通”并见，“虚”与“实”相兼，肾虚邪郁是RA发病的重要病机，因此补肾祛邪是治疗RA的关键。

[1] 张婷,唐福林.类风湿关节炎病因与发病机制研究进展[J].中华医学杂志,2008,88(13)：929-931.

[2] 王静,孙维峰.从湿热论治类风湿关节炎[J].中医学报,2012,27(11)：1509-1511.

[3] 姜泉,周新尧.从湿热瘀论治类风湿关节炎[J].世界中西医结合杂志, 2010,5(4)：279-280,287.

[4] 李勇军,王娜,赵俊桃.实验室指标在类风湿性关节炎中医辨证分型中的应用研究[J].光明中医,2013,28(9)：1822-1823.

[5] 马明坤,温学红,肖继,等.类风湿关节炎患者中医证型与实验室指标的相关性研究[J].医学综述,2013,19(16)：3063-3065.

[6] 单书健,陈子华.古今名医临证精华：痹证卷[M].北京：中国中医药出版社,1998：162.

Syndrome Differentiation and Treatment of Rheumatoid Arthritis Based on Theory of “Kidney Deficiency and Pathogenic Stagnation”

WU Min1, YAO Xiaoling1, WANG Qiuyi2, XU Hui2, ZENG Ping2, MA Wukai2

Rheumatoid arthritis (RA) is a common rheumatic immune disease, which can involve multiple organs in the whole body. The disease cannot be cured and eventually lead to joint deformity and loss of function. The disease has a high disability rate, a long course of disease and a low cure rate. According to the onset characteristics of RA, based on the theoretical guidance of “healthy qi exists inside, pathogen cannot invade”, this article analyzed the role of kidney deficiency and external pathogen invasion in the occurrence and development of RA, thus explaining the importance of kidney deficiency and pathogenic stagnation in RA, and providing new ideas for the prevention and treatment of RA by TCM.

rheumatoid arthritis; kidney deficiency; damp heat; blood stasis; heat toxin

R259.932.2

A

1005-5304(2020)09-0130-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201904223

国家重点研发计划（2017YFC1703904）；国家自然科学基金（81760907、81760829）；贵州省高层次创新型人才培养计划—“百”层次人才项目（2016年）；贵州省中医药（民族医药）治疗风湿病医学平台建设项目（2018年）

马武开，E-mail：walker55@163.com

（2019-04-16）

（2019-10-25；编辑：梅智胜）