关于完善医疗纠纷限额和解制度的思考

摘 要：医疗纠纷，是指医患双方之间因对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而导致的分歧或争议。[1]经过多年实践，协商和解成为医疗纠纷解决的主要途径。而实践中，协商和解过程常伴随着非理智维权行为的发生，使其难以发挥公正解决医疗纠纷的作用。目前，政府部门出台限额和解条款，以期改善当下医疗环境。

关键词：医疗纠纷;和解制度

一、 医疗纠纷限额和解机制的制度化历程

随着我国医疗卫生事业的不断发展，医患矛盾日益尖锐导致医疗纠纷屡见报端。协商和解作为医疗纠纷的重要解决方式之一，与民事诉讼及行政调解方式相比更加灵活便捷，但常因主观性较强且缺乏外界监督等原因，造成医患双方权利的滥用，不利于医疗纠纷的公正处理。故部分省市相继出台相关规范性文件，该类规范性文件的核心是：公立医疗机构只能在特定赔偿数额范围内与患者协商和解，如果超过该数额，则必须通过第三方调解或诉讼途径解决。

通过分析现有规范性文件，笔者认为，目前限额和解条款至少有四点问题值得探讨。

第一，限额标准确定依据不明确。在目前出台的规范性文件中，各地区使用的限额标准不一。多数地区采用1万元作为限额和解标准。限额标准最低的洛阳市为5千元，标准最高的为位于青海省的西宁市，其限额标准高达5万元。各地区选择适用相同或迥异的数额标准是基于何种考虑？目前尚难以发现其规律性。

第二，限制和解数额均为绝对数额。目前，各地限制和解数额的标准均采取“一刀切”的方式，上限标准设定为一个明确的、固定的数额。笔者认为，这种划一型的绝对数额很可能无法适应时代发展的需要，因时而变、因地制宜的制定方式似乎更具科学性。

第三，现有规范性文件立法层级呈现多样化。地方性法规、地方政府规章、地方规范性文件。随着我国修改后《立法法》的实施，这些不同级别的立法主体是否具有相应的权限是存在疑问的。

第四，限额和解机制的适用主体仅针对公立医疗机构。民营医疗机构对于优化医疗资源配置，满足社会多元化的医疗服务需求发挥着重要作用，该适用主体的限定是否具备科学性需要进一步探讨。

二、医疗纠纷限额和解机制的正当性分析

（一）医方视角：有助于消减解纷压力

从医务人员的角度来讲，频繁发生的暴力袭医行为使得医务人员对患者产生信任危机，带来了一系列负面影响。医务人员在诊疗过程中存在的较大心理压力使其主动采取防御性医疗行为，严重阻碍了医疗科学的进步，势必损害患者的切身利益。因此，打击“医闹”行为，营造良好的医疗环境以减轻医务人员的心理负担实属迫在眉睫。

医疗限额和解机制的出台有助于消弭“医闹”行为对医务人员带来的消极影响，通过对和解赔偿数额进行限制，削弱了医疗机构对于赔偿金的自由处分权，“医闹”人员将无处着力，遂不再依赖此类手段。限额和解有助于营造良好的医疗环境，促进医疗卫生事业的健康发展。

（二）患方视角：有助于理性表达诉求

随着人们的维权意识与自我保护意识日益高涨，诸多意识提高的同时却又伴随着着部分意识出现过激或偏差。患方怀着“花钱卖服务”的心态将医疗机构看作服务场所，对于医疗行为抱有过高的期望，当实际医疗效果与心理预期出现偏差时，患者通常难以承受，出于宣泄情感的目的，采取不理智的手段维权，医疗纠纷随之成为获得高额经济赔偿的手段，医疗机构也随之成为这类人群有机可乘的场所。

对协商和解数额进行限制有助于解决上述问题，引导患者理性维权。发生医疗纠纷之后，限额和解机制的启动堵死了医院这种迫于压力而给付高额赔偿的道路，使患方“大闹大赔，小闹小赔，不闹不赔”的经验法则不再具备可行性。

（三）监管方视角：有助于维护医疗秩序

目前，若医疗行为被定性为医疗事故，常存在民事、行政与刑事责任的竟合，在上述情形下，相关医务人员有可能利用高额赔偿使患者放弃医疗事故鉴定，从而瞒报医疗事故，以排斥卫生行政部门和检察机关对其责任的追究，避免承担行政或刑事责任。影响了卫生行政部门行使监督和管理的职能，使之成为卫生行政部门监管的死角。

限制和解数额有助于纠正医疗机构掩盖责任的不正之风，通过对赔偿数额进行限制，使赔偿金不再成为医方诱使患者放弃鉴定行为的筹码，可以有效防止发生医疗事故而不被追责的情况发生。

三、医疗纠纷限额和解机制的局限性分析

（一）规则适用主体范围狭隘

限额和解机制仅将公立医疗机构作为适用主体存在局限性。同公立医疗机构一样，民营医疗机构同样受到“医闹”行为的困扰。良好的服务评价以及品牌形象是民营医疗机构能否在市场脱颖而出的关键因素。部分患者正是看中了民营医疗机构不允许其声誉上出现损失的名誉软肋，以医疗纠纷为借口，通过扰乱医疗秩序、破坏医疗机构名誉、甚至殴打医务人员，来达从中获利的目的，给民营医疗机构带来了极大的经济损失。

实践中，民营医疗机构与公立医疗机构待遇相差较大。有关部门对公立医疗机构和民营医疗機构有着不同的标准，在土地政策、资金贷款、人员培训、社区服务，甚至医疗事故的鉴定等方面，民营医疗机构都与公立医疗机构存在差异，所享受的社会保障待遇也有所不同。[2]从以上角度来看，仅将公立医疗机构限额和解范围，会进一步固化甚至加大公立医疗机构与民营医疗机构之间的差距，不利于我国医疗卫生体系的全面发展。

（二）限额标准的确定依据不统一

限额标准仅以数额作为和解限制条件，不考虑具体医疗纠纷事实不具备充分合理性。在处理纠纷时，首先应明确医疗行为在损害后果中所占的责任比重，避免出现医疗机构实际上无过错而迫于压力承担赔偿责任。同时应考虑当地医疗行业发展水平与经济发达程度，一般来讲，医疗行业与经济水平发达地区医疗纠纷的数量相较于落后地区会更多，人均可支配收入也较多，对于医疗纠纷赔偿金额具有较高的客观需求，各地区确定限额时很可能没有充分考虑地区医疗行业与经济发展水平等因素。

同时，随着经济水平的提高、人民收入的增加、货币的贬值等经济因素的变化，确立弹性的数额标准有助于司法机关依据当地经济发展水平，较为灵活地确定不同时期的限额标准。

（三）纠纷解决时间跨度较长

目前，对于和解解决医疗纠纷的周期并没有进行专门的法律规定，尚属法律空白。一项针对某地区三级医院医疗纠纷和解周期的调查显示，通过协商解决途径解决医疗纠纷，平均需要17个月的时间。[3]过长的和解时间严重挫伤了医患双方参与和解的积极性。

笔者认为，可以在限额和解机制中对医患双方和解周期进行适当约束，通过缩短和解时间，对于提高和解效率，促进医疗纠纷的快速公正解决将产生积极作用。

四、医疗纠纷限额和解机制的细则化探讨

（一）适用主体应当涵盖民营医疗机构

首先，将限额和解机制适用主体扩展至民营医疗机构具有目的正当性。如果医院管理者因为“医闹”在私了中给出过度的补偿，甚至导致医院亏损，就很可能侵犯出资人的权利。[4]限额和解可以防止因巨额补偿而导致民营医疗机构出资人私人财产受到侵害。另一方面，将限额和解机制适用主体扩展至民营医疗机构符合追求实质公平的价值立场。在无明确法律依据的情况下，应当对各类市场主体一视同仁并保障其生存发展空间，实现利用社会资源提高人民健康水平的目的。

（二）限额标准应采用省域相对数额

对于限额和解确定标准所应考虑的问题，首先应遵循合法性原则，提高立法层级。如2017年生效的《潍坊市医疗纠纷预防与处置办法》，伴随修订后《立法法》的实施，该类地方规范性文件无权做出限额和解的类似规定。

其次，限额标准的确定可采用省域标准。对于具体细节制定，可适当参考现有的法律规定。我国《民事诉讼法》第162条对小额诉讼进行了规定，以省、自治区、直辖市上年度就业人员年平均工资百分之三十以下作为“小额”的标准。该规定值得借鉴。笔者认为，可以以省级行政区划为单位，以该地区上年度就业人员年平均工资作为标准，设置一个能够根据年度变化及生活水平进行调整的弹性数额，做到与经济发展水平保持同步，顺应时代发展。

（三）限额和解的期间应科学限定

和解程序的简易性和高效性是其能够发挥重要作用的关键所在，笔者认为，在扣除鉴定时间后，和解期限规定为一个月较为合理，超过一个月则转为第三方调解或告知患者采取诉讼途径。同时，医患双方在首次协商后，应当根据协商进度确定第二次协商时间，经三次协商后仍不能达成一致意见的，协商和解应当终止并转入其他法定程序。

注 释

[1] 艾尔肯：《医疗损害赔偿研究》，中国法制出版社2005年版，第17页。

[2] 王小万：《我国民營医疗机构发展面临的问题及政策分析》，《江西社会科学》2009年第5期，第26页。

[3] 燕晓光：《医疗纠纷解决的时间跨度探讨》，《中国医院管理》2007年第7期，第28页。

[4] 李培磊、邓勇：《医疗纠纷“限额私了”条款评价及改进建议》，《中国卫生政策研究》2015年第9期，第49页。

作者简介：丰明阳（1992——）女，汉族，山东济南人，山东大学齐鲁医院法规处，法律（非法学）专业