一期前后路联合手术治疗儿童腰椎结核的临床疗效分析

白云松 张学军 曹隽 冯磊 祁新禹 郭东 姚子明 李承鑫

脊柱结核是常见的肺外结核，而儿童脊柱结核的发病率较其他年龄段患者高，且逐年上升[1-4]。脊柱结核发病是慢性隐匿的[5]，所有椎体均可受累，其中以腰椎受累最常见；临床表现以冷脓肿、神经功能障碍，以及脊柱后凸畸形为主[6-7]。处于生长期的脊柱结核患儿如得不到有效的治疗及控制，脊柱结核最终会破坏前方椎体，导致脊柱后凸及神经损伤，致残的风险较大。除采用抗结核药品治疗外，对于并发神经损伤、脊柱后凸畸形及巨大脓肿的脊柱结核患儿需行手术治疗。常用的手术入路包括前路、后路及前后路联合。目前对于各种入路的选择，尚无定论。笔者回顾分析68例经一期前后路联合手术治疗的腰椎结核患儿的治疗情况，以期对该入路的安全性和有效性进行评估。

对象和方法

一、研究对象

1.资料收集：搜集2009年2月至2017年2月于北京儿童医院行一期前后路联合手术治疗的68例腰椎结核患儿的临床资料并进行回顾性分析。其中，男38例，女30例；年龄范围为3～12岁，平均年龄为(7.6±2.3)岁；病程范围为3～10个月，平均病程为(5.6±1.5)个月。研究对象术前脊髓神经功能Frankel 分级为：C级8例(11.8%)，D级46例(67.6%)，E级14例(20.6%)；术前血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)为(50.2±13.3) mm/1 h，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]为20(4，30) mg/L；术前均行腰椎X线摄影、CT及MRI检查，提示均伴有不同程度脊柱后凸畸形或椎体塌陷、腰椎间隙狭窄或破坏、椎旁和硬膜外蔓延性脓肿、死骨或钙化形成、脊髓受压等；病变累及2个椎体者有61例(89.7%)，累及3个椎体者有7例(10.3%)。所有患儿随访时间达36～48个月，平均(41.2±3.4)个月。

2.纳入及排除标准：(1)纳入标准。经实验室及影像学检查明确诊断为腰椎结核；主要病变涉及1～3个腰椎椎体；能够接受手术治疗。(2)排除标准。颈椎及胸椎结核；多节段椎旁脓肿或髂腰肌脓肿；既往有脊柱手术史和(或)其他可能影响手术评估的脊柱疾病，如先天性脊柱侧弯或强直性脊柱炎；经影像学检查诊断为严重的椎体骨质疏松症；随访期丢失。

二、治疗方法

1.术前准备：术前使用四联抗结核药品(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治疗，连续服用2～6周；同时给予患儿全身营养支持治疗，纠正电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等情况，并完善相关术前检查。待一般生命体征平稳、血常规、肝肾功能均无异常后进行手术治疗。

2.手术方法：麻醉后，留置导尿管和动脉监测。俯卧于卧位垫，腹部悬空。按照体表定位位置，确定手术切口。术野消毒，铺巾。切开皮肤，皮下组织，沿棘突中线纵行分离腰背筋膜及肌肉，保留棘上韧带复合体，沿棘突及椎板向双侧沿肌间隙(骨膜外)剥离，显露病变部位腰椎椎板及双侧椎弓根解剖位置。在病椎上下锥体置钉，置钉后采用C形臂X线透视确认位置。截取适当长度金属棒(钴铬钼棒)预弯呈腰椎生理弧度，上棒后双侧逐步加压重建腰椎前凸，后锁紧螺栓固定。生理盐水、异烟肼溶液反复冲洗伤口，采用可吸收线逐层缝合切口，伤口贴覆无菌敷料。

术前MRI扫描确定脓肿位置，选择左、右侧卧位。患儿术中翻身，体位改为侧卧位。体表定位，确定手术切口。术野消毒，铺巾。取肋缘下方斜行切口，切开皮肤、皮下组织、分离腹外斜肌及腹内斜肌，切开腹横筋膜，注意保护输尿管及神经血管结构，探查腰大肌，可探及腰大肌附近脓性包块，切开包块，清除脓液，并用生理盐水、异烟肼溶液反复冲洗病灶，直至冲洗液由浑浊转为清亮。直视下可见破坏的椎体、椎间盘及大量脓苔和坏死组织，用刮匙、髓核钳等工具清理坏死组织及死骨，再次冲洗病灶。

对于单一节段椎体破坏或仅椎间盘破坏的患儿，可根据需要重建脊柱前柱的高度，选择适当高度聚醚醚酮(PEEK)材质的椎间融合器；也可以从髂骨取出适当体积的骨块，此骨块尽量完整(带皮质骨)，有一定的抗压性，直接置入上下椎体间，促进骨融合。对于2～3个椎体节段受累的患儿，由于椎间融合器的高度有限，无法重建前柱高度，为了维持正常的腰椎前突，可以选择截取适当高度的钛笼用以重建前柱高度，同时也需要髂骨翼截骨，取出适当体积的高质量松质骨填充于钛笼内，压实，将钛笼置于破坏椎体位置，周围再置入适当体积的髂骨块植骨，调整钛笼于合适位置。C形臂X线透视确认矫正效果及钛笼位置，腹膜后放置伤口引流管。逐层缝合切口。

3.术后处理：术中清理的病变组织进行病理检查，吸取的脓液进行细菌培养。术后给予四联抗结核药品(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)3～5 d，采用0.3 g异烟肼注射液配0.9%生理盐水500 ml 进行引流管冲洗，保持引流管在位通畅，注意观察并及时记录引流液的颜色及引流量。术后根据病理检查及脓液细菌培养的结果，对抗结核药品及其剂量进行调整，疗程 6个月，并给予营养支持治疗，定期行血常规、ESR、CRP、肝肾功能、腰椎X线摄影及CT复查。术后严格保持卧床制动2～4周；术后1个月佩戴脊柱支具后在医师指导下进行早期活动锻炼。

三、观察指标

观察记录患儿术前及术后3个月ESR值、CRP值评估结核病变的活动性；测量术前、术后3个月及末次随访时Cobb角、腰椎后凸角(后凸为负值，前凸为正值)；记录对比所有患儿术前及末次随访时脊髓神经功能Frankel分级；末次随访时植骨融合情况和融合状态根据Lee等[8]制定的改良放射学标准进行评定；术后每个月定期复查血常规、肝肾功能、X线摄影检查；术后每3个月复查腰椎CT以评估椎弓根钉固定位置及植骨融合情况。随访时间不少于36个月。

四、统计学处理

结 果

一、 临床指标改变情况

术后3个月ESR值为(20.2±5.8) mm/1 h，较术前[(50.2±13.3) mm/1 h]明显降低，差异有统计学意义(t=16.668，P<0.01)；术后3个月CRP值为8(2，10) mg/L，较术前[20(4，30) mg/L]明显下降，差异有统计学意义(Z=-6.742，P<0.01)。术后3个月Cobb角为(11.6±3.7)°，较术前[(25.2±6.7)°]明显改善(t=10.334，P<0.01)；末次随访时为(10.7±2.4)°，与术后3个月时相比，差异无统计学意义(t=1.683，P>0.05)。术后3个月腰椎后凸角为(35.6±5.4)°，较术前[(15.2±4.7)°]明显改善(t=23.500，P<0.01)；末次随访时为(16.7±4.4)°，术后3个月腰椎后凸角与末次随访时相比，差异无统计学意义(t=1.921，P>0.05)。典型病例见图1～6。

图1～6 患儿，男，3岁5个月。以右侧下肢无力麻木，腰部外观畸形为主诉。图1为脊柱X线摄影正位片，显示L2、L3椎体破坏，侧弯35°；图2为脊柱X线摄影侧位片，显示腰椎前凸减少，前凸6°；图3为脊柱MRI矢状面扫描，可见L2/L3椎体之间及后方存在明显脓肿，压迫脊髓；图4为CT检查，显示L2、L3锥体破坏严重，椎间隙减小；图5为采用前后路联合手术清除脓液并局部器械融合固定术后脊柱X线摄影正位片，Cobb角为0°；图6为采用前后路联合手术清除脓液并局部器械融合固定术后脊柱X线摄影侧位片，显示腰椎前凸重建至前凸16°，椎体间钛笼位置正常

术前共有54例患儿(79.4%)出现脊髓神经功能改变，术后末次随访时降至8例(11.8%)，差异有统计学意义(χ2=62.724，P<0.01)。术前脊髓神经功能Frankel 分级为C级者有8例，末次随访时有3例恢复至D级，有5例恢复至E级；46例术前分级为D级者，末次随访时有5例神经功能无改变，有41例恢复至E级；14例术前分级为E级者，术后均未出现神经功能改变。

二、植骨融合及术后并发症情况

患儿随访期间经过X线摄影及CT检查，植入的自体骨周围有骨痂形成，与其相接触的椎体间可见骨质连续。植骨融合均达到Bridwell Ⅰ级标准，融合率达100%。融合时间为3～11个月，平均为(6.6±2.1)个月。

患儿术后切口均未出现脑脊液漏、切口感染。至末次随访时，共有4例(5.9%)发生术后并发症，其中，1例在术后6个月复查时发现椎间融合器向椎体下沉，但有明显骨痂生长，与相连椎体形成骨质连续；2例在术后9个月及术后15个月复查时发现出现轻度后凸畸形，排除有神经功能损伤；1例在术后2个月原病灶结核复发，无严重的肝肾功能改变，调整药物治疗方案后未再复发。

讨 论

儿童腰椎结核是一种不稳定的病变，80%的患儿伴有脊柱后凸畸形[9]。单纯前路手术对于脊柱结核术后后凸畸形的改善不明显，甚至有可能加重后凸畸形[10]。对于儿童腰椎结核的治疗，采用前路椎间内植入物置入、自体植骨、病灶清除及后路椎弓根钉固定能够起到提高椎体稳定性、减轻后凸畸形、有效改善脊髓神经功能损害的作用[11-12]。Schulitz 等[13]通过对比观察4种不同手术方式治疗117例2～6岁的胸腰椎结核患儿的不同疗效，随访最长时间为10年，其中，接受前路病灶清除联合植骨融合术的49例患儿在术后随访期发现其胸腰椎后凸畸形加重，平均增加12°，考虑因为前路手术在病灶清除及植骨融合过程中损伤椎体骨骺，影响脊柱前方结构的生长及自我塑性，而脊柱后方的持续生长势必会加重胸腰椎的后凸畸形；而接受单纯后路病灶清除联合植骨融合术的20例患儿在随访中发现其脊柱后凸角较术前无明显改变；接受单纯的前路病灶清除术的20例患儿术后脊柱后凸角平均减少4°；而接受前路病灶清除、前后路植骨融合术治疗的 28例患儿在随访中发现其胸腰椎后凸畸形得到较好的矫正，后凸角平均减少 7°，同时脊柱也具有较好的生长能力，治疗效果在这项研究中最佳。由此说明通过前路病灶清除的前提下，进行前后路融合治疗能够有效平衡脊柱前后生长，预防术后脊柱后凸畸形进一步加重及复发。曾文等[14]通过前后路联合手术治疗25例腰椎结核患者，在最长48个月的随访中，所有患者均无术后并发症，植骨融合率达100%，脊髓神经功能均恢复至正常水平。因此，治疗儿童腰椎结核并发后凸畸形时，采用前后路联合手术最为适宜。本研究中，68例腰椎结核患儿接受前路清除病灶、前路植骨融合、后路椎弓根螺钉固定等前后路联合手术治疗。在术后随访中，ESR、CRP水平均较术前明显下降，大部分降至正常水平；神经功能较术前得到明显改善，未出现神经功能损害加重情况。

Erdem等[15]发现，对于患有严重前柱破坏的胸段脊柱结核的学龄前儿童，使用前路自体骨移植和后路内固定结合治疗是安全有效的，可维持矫正效果，并且能进行早期活动。本次研究中，患儿在随访期间均未出现严重的术后并发症，所有患儿腰椎后凸畸形均得到明显矫正，说明前后路联合手术治疗能够保持椎体的稳定性及腰椎前后生长平衡，与Erdem等的研究结果基本相符。但本次研究未对患儿的早期活动及锻炼情况进行观察分析，留待后续研究。

综上所述，一期前后路联合手术治疗儿童腰椎结核，可较好地矫正腰椎后凸畸形，有效改善脊髓神经功能，且植骨融合率高，术后并发症少，椎体稳定性好，疗效较佳，值得临床推广。