光学相干断层扫描血管成像在抗血管内皮生长因子药物治疗 湿性年龄相关性黄斑变性效果评价中的应用

张 琼，林仲静，张士胜，胡起维，沈 玺，徐建敏

1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科，上海200025；2. 上海希玛瑞视眼科医院，上海 200011

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD），以黄斑区视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）退变和光感受器细胞萎缩为特点，最终导致中心视力不可逆地下降[1-2]。脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）的形成是湿性AMD的主要特征，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在CNV 的形成和发展过程中扮演着重要角色，目前已成为主要分子靶点[3]，而玻璃体腔注射抗VEGF 药物已经成为湿性AMD 的临床一线治疗方案[4-6]。目前在我国，康柏西普和雷珠单抗已获批用于治疗湿性AMD，且临床指南中已明确推荐“3+需要时（pro re nata，PRN）”的治疗方案，即连续3 次每月注射，之后按需注射。

光学相干断层扫描成像（optical coherence tomography，OCT）是一种非接触式、非侵入性眼科影像诊断技术，它通过各种组织对光的反射吸收及散射能力的不同进行断层成像，清晰分辨组织结构[7]。OCT 可为视网膜疾病的诊断及鉴别提供有价值的依据，可以观察细微病变的形态学改变，直接进行组织测量等。光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）是近年来出现的一项检测立体血流成像的无创性新技术，该技术在保留传统OCT 功能的同时，增加了血流成像模拟技术，使其在各类涉及视网膜、脉络膜血流的眼底疾病尤其是CNV 的诊治中，具有独特优势[8-9]。但是目前通过OCTA 特征评估抗VEGF 药物治疗湿性AMD 效果的临床研究仍较少。上海交通大学医学院附属瑞金医院采用连续3 个月玻璃体腔注射抗VEGF 药物的方案治疗湿性AMD，利用OCTA 对其短期的临床疗效进行评估，现总结报道 如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018 年4 月—12 月在上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科首诊为湿性AMD 的患者资料。纳入标准：经OCT、眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）或吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）确诊为湿性AMD 的患者。排除标准：①合并糖尿病性视网膜病、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等视网膜或脉络膜疾病的患者。②外伤、感染、肿瘤等继发的CNV 患者及息肉样脉络膜血管病变患者。③ 既往接受过抗VEGF 治疗、眼底激光光凝、光动力学治疗、玻璃体切除术等治疗的患者。④未完成连续3 个月的治疗、相关资料不全者。⑤病灶面积过大无法完成测量的患者。按照纳入和排除标准，若同一患者双眼均符合入组条件，随机选择一眼纳入本次研究。最终纳入患者31 例，包括男性17 例、女性14 例，年龄57 ～88 岁，平均年龄（74.94±8.38）岁；其中11 例行康柏西普治疗，20 例行雷珠单抗治疗。研究获医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 眼科检查 所有患者均于初次注药前完成一系列眼科检查，包括最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、裂隙灯眼前节检查、眼压、散瞳后眼底照相和OCTA 检查。OCTA 检查均由同一熟练的技师操作完成。使用加载Angioplex 血流成像功能的CIRRUSTMHD-OCT（德国Zeiss）进行检查，检查时开启FastTracTM眼球运动跟踪系统，采用黄斑容积512×128 扫描程序对黄斑区域进行扫描，以观察病灶范围并获得黄斑中心凹视网膜厚度；选择血流成像模式，扫描黄斑区3 mm×3 mm和6 mm×6 mm 范围，以获得CNV 的血管形态图像。所有扫描图像的信号强度均需大于6。

1.2.2 注药步骤 患眼术前连续3 d 使用左氧氟沙星滴眼液，术前使用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，在无菌条件下进行玻璃体腔注药。所有患者均由同一医师完成。于角巩膜缘后3.5 mm 处，对准眼球中心，穿刺入玻璃体腔，注入康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，10 mg/mL）或者雷珠单抗注射液（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG，10 mg/mL），每次注射剂量0.05 mL。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏（比利时s.a. ALCON-COUSI n.v.），术后3 d 连续使用左氧氟沙星滴眼液预防感染。随后2 个月每月使用相同药物和方法各注射1 次，共连续注射3 个月，并完成每次随访。

1.2.3 观察指标 观察并比较治疗前及首次注射治疗后1、2、3 个月患者的BCVA、黄斑中心凹视网膜厚度、CNV 面积以及并发症发生情况。①BCVA：以国际标准对数视力表[用最小分辨角对数（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）表示] 检测不同时间点BCVA。②黄斑中心凹视网膜厚度：采用CIRRUSTMHDOCT 的扫描程序，自动划分视网膜内界膜（inner limiting membrane，ILM）、RPE 和RPE 贴合处（retinal pigment epithelial fit，RPEfit）的轮廓（图1），获得不同时间点ILM-RPE 和ILM-RPEfit 厚度。③CNV 面积：由同一位技术人员对OCTA 图像进行独立盲法分析，利用Image J 软件手动绘制CNV 范围，计算提取范围的面积。④术后并发症：记录有无注射部位结膜下出血、角膜水肿、眼压升高、晶状体损伤、感染性眼内炎、玻璃体积血、视网膜脱离、心血管意外等情况的发生。

图1 加载Angioplex 血流成像功能的CIRRUSTM HD-OCT 中OCT 图像自动分割线的位置Fig 1 Position of automatic splitting in OCT photography by CIRRUSTM HD-OCT with Angioplex angiography function

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。定量资料以x—±s 表示。基线及治疗后不同时间BCVA、黄斑中心凹视网膜厚度和CNV 面积变化的比较采用重复测量数据的方差分析；若存在时间差异性，则进一步采用LSD-t 检验进行两两比较。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后BCVA 变化

BCVA 检测结果见表1。患者治疗后logMAR 数值均较治疗前显著降低，且随时间推移，logMAR 数值逐步下降；除治疗后2 个月与3 个月之间差异无统计学意义（P>0.05），其他各时间点之间差异均有统计学意义（均P<0.05）。结果表明，湿性AMD 患者玻璃体腔注射抗VEGF 药物后视力有所改善。

2.2 治疗前后黄斑中心凹视网膜厚度变化

治疗前，患者黄斑中心凹ILM-RPE 和ILM-RPEfit 厚度分别为（329.03±110.73） µm 和（468.84±209.50） µm。治疗后，两者厚度均较治疗前显著减小，且随时间推移，ILM-RPE 和ILM-RPEfit 厚度逐步下降；除治疗后1 个月与2 个月之间、2 个月与3 个月之间差异无统计学意义（均P>0.05），其他各时间点之间差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.3 治疗前后CNV 病灶面积变化

治疗前， 患者OCTA 检查的CNV 病灶面积为（4.78±3.24）mm2。治疗后CNV 面积均较治疗前显著缩小（均P<0.05），且随时间推移，呈逐渐缩小的趋势，各时间点之间差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

表1 湿性AMD 患者治疗前后BCVA、视网膜厚度、CNV 面积的变化（N=31）Tab 1 Changes of BCVA, retinal thickness, and CNV area of the patients with wet AMD before and after treatment (N=31)

2.4 OCTA 图像的变化

病例1，男性，70 岁。患者治疗前的眼底彩图显示，黄斑区见病灶伴出血；FFA 图像显示，黄斑病灶可见高荧光渗漏及病灶下方出血（图2）。由图3 可见，OCTA 图像可清晰地显示病灶的形态和大小，利用Image J 软件可直接绘制CNV 范围，得到CNV 面积；OCTA 图像显示RPE隆起伴有视网膜下积液，通过扫描程序自动划分的ILM、RPE 和RPEfit 轮廓，直接得到ILM-RPE 和ILM-RPEfit 厚度。该患者经注射3 次康柏西普至最后一次随访，积液消失，病灶缩小，CNV 面积自3.50 mm2降至1.70 mm2，ILM-RPE 厚度自494 μm 降至320 μm，ILM-RPEfit 厚度自680 μm 降至488 μm。

图2 病例1 治疗前的眼底彩照和FFA 图像Fig 2 The colour fundus photography and FFA images of case 1 before treatment

图3 病例1 患者接受康柏西普治疗前后不同时间的OCTA 变化Fig 3 Changes of OCTA before and after conbercept injection of case 1

病例2，女性，70 岁。患者治疗前的眼底彩图及FFA 图像与病例1 相似，可见黄斑区病灶伴出血（图4）。OCTA 图像可见团状的异常新生血管网；OCTA 图像同样可见RPE 隆起伴有神经上皮层下积液。该患者经注射3次雷珠单抗至最后1 次随访，病灶明显萎缩变小、密度降低，CNV 面积自1.18 mm2降至0.78 mm2，ILM-RPE 厚度自350 μm 降至200 μm，ILM-RPEfit 厚度自370 μm 降至208 μm。

图4 病例2 治疗前的眼底彩照和FFA 图像Fig 4 The colour fundus photography and FFA images of case 2 before treatment

图5 病例2 患者接受雷珠单抗治疗前后不同时间的OCTA 变化Fig 5 Changes of OCTA before and after lucentis injection of case 2

2.5 并发症或不良反应

随访期间，所有患者未发生眼压升高、结膜下出血、角膜水肿、晶状体损伤、感染性眼内炎、玻璃体积血、视网膜脱离等眼部及全身系统性并发症。

3 讨论

目前临床上湿性AMD 的首选治疗方法是玻璃体腔注射抗VEGF 药物[10]。经国家药品监督管理局批准，目前我国可用于临床治疗的抗VEGF 药物有雷珠单抗、康柏西普和阿柏西普。雷珠单抗为特异性针对VEGF-A 的重组单克隆抗体，能抑制新生血管形成，减轻血管渗漏所致水肿、渗出等炎症反应[11]。康柏西普和阿柏西普都是抗VEGF 的融合蛋白，可以阻止VEGF 受体的激活，起到抑制血管内皮细胞增殖和血管新生的作用[12]。

既往研究评估抗VEGF 药物疗效的指标往往是治疗后视力提高数、视网膜厚度变化和荧光素渗漏情况。本研究结果显示，康柏西普与雷珠单抗可有效改善湿性AMD 患者的视力并减轻视网膜水肿，这与以往的meta 分析[13]结果一致。虽然湿性AMD 主要体现在对中心视力的损害上，但是中心视力的评定不可避免地受到主观因素的影响。黄斑中心视网膜厚度在一定程度上反映了黄斑水肿的治疗效果，但无法量化新生血管的形态结构变化。FFA 和ICGA 对新生血管渗漏位置和程度的判断更为准确，但属于有创性检查，多次应用难以被患者接受。湿性AMD 是一种起源于新生血管病变的疾病，新生血管是抗VEGF 治疗的重要靶点，了解新生血管形态及其在疾病进展和诊治过程中的变化至关重要。OCTA 是一种可检测不同层面视网膜及脉络膜微血管的新兴技术，可作为辅助手段，而且它避免了FFA 和ICGA 检测过程中静脉注射及造影剂的使用[14-15]。近年来，多项临床研究[16-18]表明OCTA 能够清晰显示CNV 病灶，且与FFA 和ICGA 有较好的一致性。此外，OCTA 能够分层显示血管的细节情况，而FFA 仅显示视网膜浅层血管，ICGA 仅显示脉络膜血管。虽然在评估疗效时，OCTA 不能像FFA 和ICGA 一样直观地显示荧光素的渗漏情况，但它可清晰显示CNV 血管网的形态。OCTA 成像迅速，检查时间短，适合临床随访，更易为患者接受。本研究中，图2 和图4 为典型的湿性AMD患者的FFA 图像，黄斑区CNV 强荧光渗漏，局部出血遮蔽荧光。图3 和图5 中，患者治疗前OCTA 图像均见突破RPE 层的异常CNV 病灶，呈团状或丘状高反射信号。因OCTA 能直观地显示出CNV 的位置、大小和形态，利用其观察治疗前及治疗后1、2、3 个月时CNV 面积的改变情况，能够更加客观地评价患者玻璃体腔注射抗VEGF 药物治疗湿性AMD 的临床效果。

湿性AMD 患者的OCT 图像可显示出RPE 层高反射信号、视网膜层间积液、神经上皮下积液和RPE 下积液。以往的研究者分析黄斑区视网膜厚度通常是采用OCT 图像所显示的早期糖尿病视网膜病变治疗研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS） 网格中的ILM-RPE 厚度值，从而对黄斑水肿进行定量分析，而黄斑区积液和CNV 病灶突破RPE 的高度只能肉眼观察或者手动测量，无法通过软件自行计算。CIRRUSTMHD-OCT 根据视网膜的整体曲率计算和显示RPEfit 的分段线，自行给出ILM-RPE 厚度和ILM-RPEfit 厚度，可供研究者定量分析视网膜层间水肿和CNV 病灶突破RPE 的高度变化。本研究中ILM-RPE 和ILM-RPEfit厚度随着治疗时间延长而逐渐降低，表明视网膜水肿明显减轻，团状RPE 高信号隆起的高度较治疗前明显 降低。

本研究中，31 例患者的OCTA 图像能在外层视网膜层面清晰地显示CNV 的轮廓和形态，经连续3 个月的抗VEGF 治疗后，均可以观察到团状的CNV 病灶明显萎缩变小、密度降低，说明OCTA 亦可作为评价抗VEGF 疗效的一个有价值的观察手段。Pilotto 等[19]对16 例1 型CNV 的湿性AMD 患者在应用抗VEGF 治疗后48 h 的OCTA 血管改变情况进行了分析，结果显示CNV 面积在治疗后48 h 即迅速缩小，部分病例亦观察到脉络膜灌注损伤、脉络膜血流信号改变的发生。Phasukkijwatana 等[20]对14 例17 眼3 型CNV 的湿性AMD 患者单次抗VEGF治疗后CNV 变化进行了分析：术后检查距注药的平均时间为（29.6±14.8）d，CNV 面积平均减少75%，且有5例患者CNV 病灶完全消退。本研究中，抗VEGF 治疗后1 个月CNV 面积减少10.5%，而连续治疗3 个月后CNV面积减少31.0%，说明玻璃体腔抗VEGF 治疗在短期内可有效减少CNV 血管网的面积，且初始连续治疗可以使湿性AMD 患者快速获益。由于Phasukkijwatana 等[20]的研究仅选取了对抗VEGF 效果明显的3 型CNV，而本研究的研究对象包括了多个分型的CNV，因此疗效不如其 明显。

此外，我们同时也观察到连续3 次注射后脉络膜粗大的新生血管并没有迅速退化。Mastropasqua 等[21]观察到抗VEGF 治疗后管径小的血管消退，而直径大的血管仍保持了良好的灌注。Miere 等[22]利用OCTA 比较了接受初始连续3 次抗VEGF 治疗和既往接受过多次抗VEGF治疗的湿性AMD 患者连续3 个月CNV 的变化情况：在接受过多次治疗的患者中观察到结构清晰、成熟、粗大的新生血管，而在初发患者观察到更多的未成熟新生血管；经抗VEGF 治疗后新生血管闭缩退化，渗漏迹象减少，而成熟、粗大的新生血管无明显变化。可能的解释是抗VEGF 治疗后游离的VEGF 水平降低，新生的血管芽可迅速消退，而有足够周细胞覆盖的大血管并不会退化[23]。动态观察OCTA 检测的CNV 血管形态特征，可有效发现CNV 的血管重塑，有利于眼科医师对CNV 的成熟程度和对治疗的应答进行准确判断，从而制定合理的治疗 方案。

在临床医疗和科研方面，OCTA 已初步显示出其潜在的指导价值和良好的应用前景，而且眼球运动跟踪系统为获得高分辨率的OCTA 图像提供了更多的可能性[24]。本研究尚存在一些不足之处，如符合标准的病例数有限，随访时间较短，只观察了初始3 次抗VEGF 治疗后CNV 的形态变化，未进行长期随访观察，未来需要关注大样本量、更长时间的随访。

综上所述，玻璃体腔注射抗VEGF 药物可明显提高患眼视力，减轻黄斑水肿，抑制CNV。作为一种无创检查，OCTA 可清晰显示CNV 病灶的形态和大小，及其新生血管中血流的情况。尽管不能完全替代FFA，但是避免了其有创和有药物过敏史患者无法检测等不利因素，检查时间短，适合临床随访，更易被患者接受，可作为CNV 诊治和随访中的一种有效辅助检查手段。

参·考·文·献

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