熊磊教授辨治小儿厌食症验案解析

尹蔚萍 夏杰 杨若俊 熊磊

摘要：小儿厌食症是儿科常见病证，为中医优势病种。熊磊教授临证准确辨证，把握病机特点，从脏腑辨证和整体调治出发，结合儿科特点选方用药治疗本病，疗效甚佳，结合临证案例解析其治疗小儿厌食症的经验。

关键词：小儿厌食症;名医经验;熊磊

中图分类号：R272 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）08-0001-03

小儿厌食（infantile anorexia）是指以长期的食欲减退、食量减少为主要表现的一种慢性消化功能紊乱性疾病[1]。小儿厌食症是好发于1～6岁儿童的一种临床常见病，据相关统计，其发病率可达12%～34%[2]。长期厌食，可使气血生化乏源，形体消瘦，抗病能力低下，频发呼吸道感染，甚至影响生长发育、智力发展，可能发展为营养不良、贫血、维生素D缺乏性佝偻病等[3]。全国第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医熊磊教授临证注重辨证施治，从脏腑辨证和整体调治出发，取效甚佳，结合临证案例介绍如下。

1 脾胃虚弱证

欧阳某，男，3岁，2018年6月23日初诊。主诉：纳呆近3年。家长诉患儿自出生开始吃奶量就偏少，喂养困难，体重一直偏轻，反复求诊，服用过较多中西药，无明显效果。现特来求诊，现症见：每餐大约进食1/3碗，进食时间较长，自汗多，形体偏瘦，精神活动尚可，大便偏稀，每日1、2次，小便调。查体：面色黄白，鼻梁青筋现，腹软不胀，口唇浅红，舌淡红苔薄白，脉细。诊断为厌食，辨证为脾胃虚弱证。治以运脾益气，调脾开胃。方用自拟香苓开胃汤加减。处方：藿香9 g，茯苓9 g，党参9 g，白术9 g，苍术6 g，陈皮6 g，木香6 g，佛手9 g，诃子5 g，肉豆蔻6 g，炒神曲9 g，炙甘草6 g。8剂，免煎颗粒剂口服，日1剂。7月5日复诊，诉服中药后，患儿食量有所增加，面色较前红润，大便转干，但汗出仍多。上方基础上去木香、诃子、肉豆蔻，加煅龙骨15 g，糯稻须根6 g，白豆蔻6 g。继续6剂后进食明显好转，汗出减少，后续继予停药后病情无反复。

按：《灵枢》指出：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”本例患儿至出生后即进食少，喂养困难，鼻梁青筋现，为先天脾胃功能薄弱的患儿，脾胃虚弱日久，耗伤脾阳，脾阳不振，运化失健，胃纳失常，气血不足，故该类患儿往往见到纳呆日久、生长发育偏差，面白唇淡等特点。治疗上，“虚不受补”，小儿运化力弱，纯补则更碍脾运，宜补运兼施。秉“脾健贵在运”的治疗理念，自拟香苓开胃汤加减治疗，方中藿香芳香性温，能升降诸气，调中州，醒脾开胃，现代研究显示其能有效促进大鼠胃排空及肠推进[4];苍术为刚药，运脾效佳，藿香、苍术合四君子汤，既能益气健脾，又能醒脾运脾，使补而不滞，生化有源;木香、佛手舒畅肝脾，调达气机;肉豆蔻、诃子温补脾阳。全方用药轻巧，拨清灵之脏气，恢复脾胃气机升降运转，使脾胃调和，胃纳自开。

2 湿热困脾证

肖某，男，6岁，2019年3月16日初诊。主诉：纳呆1年余，加重半月。患儿1年前患“肺炎”后饮食减少，进食量大约为原来的1/2，食后经常诉腹胀腹痛，精神活动尚可，经常口臭，矢气多，夜眠不安，大便黏马桶壁，小便调。查体：面色欠润，舌红苔黄厚腻中间如积粉，脉平。诊断为厌食，辨证为湿热中阻。治以清利湿热、运脾开胃，方用甘露消毒丹加减。处方：藿香9 g，石菖蒲9 g，炒黄芩6 g，滑石粉9 g，通草5 g，厚朴9 g，杏仁5 g，木香6 g，青皮5 g，延胡索9 g，白豆蔻6 g，薏苡仁9 g，甘草6 g。5剂，水煎服，日1剂。3月23日复诊，诉服中药后，患儿食量有所增加，食后不再诉腹痛腹胀，苔腻较前好转。上方基础上去青皮、延胡索。继续6剂后进食基本正常，停药后病情无反复。

按：本病证的患儿因患病后出现厌食，此乃脾胃受损，运化失司，导致内生湿邪，久而化热，湿热互结，脾为湿困，纳食不香。治疗上采用甘露消毒丹清利湿热、宣畅气机，以解脾困。方中藿香、石菖蒲、白豆蔻性偏温，能醒脾和中，畅中焦之脾气，气畅则湿行，其芳香之气可以矫味开胃，便于小儿服药;黄芩、滑石粉、薏苡仁、通草清热渗湿健脾，使湿热之邪从下焦而去;小剂量杏仁起宣畅上焦之效;厚朴行气化湿，木香、青皮理气消胀止痛。

全方共达清利湿热，解除脾困，恢复脾运之效。复诊时，患儿腹痛腹胀消失，食量增，苔腻好转，此为湿热阻滞渐消、脾运得复的表现，去青皮乃因其疏肝理气止痛作用强，但性猛燥，腹痛腹胀好转后即减，以免劫伤胃阴。

3 营卫不和证

马某，女，5岁。主诉：食欲不振1年。于2019年7月12日就诊。患儿平素易反复感冒，素来衣着较多，1年前因“腹泻”后出现厌食，体重不增，曾服助消化药效果不显，特来求诊。症见：纳呆，面色稍黄，汗多肢凉，夜惊，精神欠佳，形体偏瘦，大便偏稀，舌质淡红苔薄白，脉细软。诊断为厌食，辨证：营卫失和。治以调和营卫，醒脾开胃。方予桂枝汤加味，处方：桂枝6 g，白芍6 g，大棗6 g，石斛9 g，生谷芽6 g，佛手6 g，枳壳6 g，炒神曲6 g，麻黄根6 g，浮小麦6 g，煅牡蛎6 g，生姜3片，甘草6 g。免煎颗粒剂6剂，每日1剂，分3次服。7月22日复诊时诉患儿主动要求进食情况和进食量增加，汗出减少，大便稍稀，感手足较前暖。在上方基础上加诃子3 g，黄芪9 g，继服8剂后痊愈。

按：“脾胃主一身之营卫，营卫主一身之气血”，脾胃和营卫互根互用、相互影响[5]。小儿脾常不足，营卫不和，导致脾胃气机升降失常，胃纳不振而致厌食。本证治当调和营卫，恢复脾胃气机，使之思食。选用既能调和营卫，又能燮理阴阳的桂枝汤治疗。桂枝治卫强、白芍治营弱，两药配伍，调和营卫，相须为用;大枣滋脾生津、益气补中，生姜、大枣合用，可助调和营卫，又可宣发脾胃之气;石斛、佛手生津益胃、舒畅肝脾;麻黄根、浮小麦、煅牡蛎收敛止汗、敛阳潜阴;神曲、谷芽健脾和胃;甘草调和诸药。桂枝汤尚能通心脉、益心气，“心气通于舌，心和则能知五味矣”。全方酸甘化阴，辛甘化阳，阴阳同调，使小儿营卫调和、脾胃旺达，则饮食能进、卫外得固。

4 脾弱肝旺证

楊某，女，3岁半，2019年5月21日初诊。主诉：纳呆五月余。诉患儿5个月前，因不愿意去幼儿园出现脾气怪，易激惹，好动多啼哭，见食不贪，进食量明显减少，自服“赶集上”等药效果不佳来诊。症见：纳呆，每餐进食7～8勺，性怪，夜间汗多，磨牙，大便干，2～3日1次，小便可。查体：面色萎黄，舌红苔少，指纹淡紫。诊断为厌食，辨证为脾弱肝旺，治以健脾平肝开胃，方用柴芍六君子汤加减。处方：银柴胡9 g，白芍9 g，白术6 g，茯苓9 g，太子参9 g，陈皮6 g，半夏曲6 g，钩藤6 g，夜交藤6 g，小枣6 g，谷芽6 g，甘草6 g。6剂，水煎服，日1剂。3月23日复诊，诉服中药后，患儿食量有所增加，但大便仍干，上方加莱菔子、瓜蒌仁行气润肠。继续6剂后进食基本正常，停药后病情无反复。

按：小儿神气怯弱，因环境改变导致情志不畅，肝失调达，气机不畅，肝气横逆，乘克脾土，导致脾气虚弱，不能运化水谷而出现纳呆。临证用《医宗金鉴》中柴芍六君子汤治疗，本方是治疗脾虚肝旺证的常用方。方取健脾益气的六君子汤合疏肝理脾的四逆散化裁而成。本例患儿苔少，考虑胃阴不足，故易柴胡为银柴胡。《本经逢原》：“银柴胡，其性味与石斛不甚相远”。银柴胡理肝脾，调中宫，疏肝开郁，清疳热，退虚热;白芍味酸收敛，敛津液，护营血，养肝血柔肝阴，泻肝热，补脾阴;两药配伍，一收一散，肝脾同治，以达理脾养阴，疏肝柔肝之效。半夏曲能和胃降逆，消食宽中;陈皮善理脾胃之气;二药配伍能和胃降逆，理气消食。太子参、白术、茯苓，补益脾气，能健能渗，使脾健且水湿外出。钩藤清热平肝，夜交藤养心安神，小枣味酸入肝，以助白芍柔肝。全方用药平和，疏肝柔肝平肝，健脾和胃，肝脾功能恢复正常，厌食得愈。

厌食为中医儿科优势病种，临证需审清病因、准确辨证，遣方用药要抓住儿科“脾健贵在运”之一特点，以恢复脾运为治疗根本。或以运为主，或补运兼施，使脾运得复，受纳正常，气血充沛，气机调畅，则小儿在口能食，在面则润，如旭日之状，欣欣向荣，健康成长。

参考文献：

[1]司梦冉，蔡君豪，王桂茂，等.推拿联合董氏开胃散治疗脾胃湿热型小儿厌食[J].长春中医药大学学报，2020，36（1）：116-119.

[2]汤丽珠，李长辉.中医药治疗小儿厌食症研究进展[J].亚太传统医药，2016，12（22）：40-42.

[3]张李靖，孙丽平.孙丽平教授治疗小儿厌食经验[J].中国中西医结合儿科学，2013，5（4）：308-309.

[4]朱金照，冷恩仁，桂先勇，等.白术、藿香等中药对胃排空肠推进影响的实验研究[J].中国中医基础医学杂志，2000，6（1）：21-23.

[5]王肖原，陈华.王霞芳治疗小儿厌食症特色采菁[J].浙江中医杂志，2014，49（8）：552.

（收稿日期：2020-04-20）