穿透素-3水平与急性肺栓塞患者的Wells评分和预后的关系

张娟 章润叶 杨淑洁

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是一组由多种外源性和内源性因素导致的肺动脉栓塞、肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。PE是排名第3的心血管疾病，其发病率仅次于冠状动脉类疾病和高血压。研究显示，每1000名转院患者中即有1名患有PE，而未经治疗的PE患者死亡率高达25～30%[2]。近年来随诊对于PE发病机制和病理生理方面的了解更加深入，PE的诊断和治疗都有了长足进步。但目前在临床实践中，对于疑诊PE的患者进一步确诊和准确进行危险分层、制定恰当的治疗方案仍是一个较大的挑战[3]。尽管已有大量的研究显示了各种预测评分在PE诊断中的重要性和临床价值[3-4]，仍需要进一步探索新的生物标志物用于PE诊断和治疗、评估PE患者风险[5]。

过度炎症反应在静脉血栓栓塞的发生、发展中起到重要作用[6]，目前已有多项研究显示除不同的炎症介质与PE的发生密切相关[7-8]。穿透素-3(Pentraxin-3，PTX-3)是一种无具体结构蛋白，由381个氨基酸构成[9]。目前PTX-3在冠心病、高血压等多种心血管疾病和肺炎、脓毒症等炎症反应性疾病中的作用已经受到广泛的研究[10-12]，但目前对于PTX-3与PE的相关性以及与PE患者预后的相关性上缺乏深入研究。本研究旨在探索PE患者外周血PTX-3水平对PE诊断和预后判断的价值。

资料与方法

一、一般资料

本研究回顾性纳入了2017年1月至2019年6月之间就诊于我院的88例肺栓塞患者，其中男性58名、女性30名，血浆平均PTX-3浓度1.543±0.713 ng/mL。根据既往发表的研究[13]，我们采用3.0 ng/mL作为PTX的临界值，其中PTX-3≥3.0 ng/mL的患者为31例，PTX-3<3.0 ng/mL的患者为57例，两组患者一般资例(见表1)。

二、纳入和排除标准

纳入标准为：(1)临床表现、实验室检查及影像学检查结果符合中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组2018年发布的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》的诊断标准[14]，其中需符合确诊相关影像学检查中的至少一项，即CT肺动脉造影(CT pulmonary arteriography，CTPA)、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(magnetic resonance pulmonary arteriography，MRPA)、肺动脉造影等；(2)具有较好的依从性和完成随访；(3)可获取完整的临床信息。排除标准为：(1)合并恶性肿瘤(放化疗治疗中)、严重感染、肝肾功能损害等合并症；(2)既往曾有明确PE病史。

三、样本获取及检测

所有患者入院时均完成静脉采血，抽取患者5mL外周血并离心后获取上层血浆，分离血浆后置于-80℃冰箱冷冻保存。本研究解冻相关血浆标本后采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测PTX-3浓度，采用ELISA试剂盒说明书操作流程完成检测(日本Perseus Proteomics公司产品)。

表1 两组患者一般资料

肺栓塞 Wells 评分量表标准：①恶性肿瘤(1分)；②卧床不起或 4 周内有过大手术(1.5分)；③咯血(1分)；④既往有深静脉血栓病史(1.5分)；⑤心率>100 次/min (1.5分)；⑥除肺栓塞外其他诊断可能性小(3分)；⑦临床有深静脉血栓症状(3分)。根据临床研究，Wells 评分<2分为低度危险；2～6分为中度危险；>6分为高度危险

四、治疗及随访

所有患者均经治疗好转后出院，出院后口服华法林治疗，并滴定剂量使得凝血酶原时间((Perseus Proteomics，PT)延长至国际标准化比值(international normalized ratio，INR)的2～3倍。患者均接受每次面对面的随访，记录其华法林的使用情况、药物不良反应和临床疗效(是否存在临床症状恶化、血浆D二聚体显著升高和CTPA显示的栓塞范围扩大等病情进展表现)，若电话获知患者出现死亡则通过其亲属获知相关随访信息。本研究随访时间为出院后12个月。

五、统计学分析

结 果

一、Wells评分和危险度分层与PTX-3相关性

对所有患者进行Wells评分并根据标准分为低度危险组、中度危险组和高度危险组，其中低度危险组患者28名、中度危险组患者50名、高度危险组患者10名。高度危险组、中度危险组和低度危险组患者PTX分别为(5.76±0.48) ng/mL、(1.00±0.12) ng/mL和(0.59±0.11) ng/mL，三组间存在显著统计学差异(F=5.320,P=0.001)。高度危险组患者PTX浓度显著高于中度危险组(P=0.002)和低度危险组(P<0.001)，同时中度危险组患者PTX-3浓度也显著高于低度危险组患者(P=0.035)。

二、随访结果分析

88名患者，有2名患者因为变更号码无法联系到，平均随访时间为9.2±1.1个月，随访期间共有10名患者出现肺栓塞复发，其中PTX-3≥3.0 ng/mL组患者9名、PTX-3<3.0 ng/mL组患者1名，两组之间差异具有统计学意义(χ2=14.834，P<0.001)(图1A)。共有6名患者出现死亡，其中PTX-3≥3.0 ng/mL组患者4名、PTX-3<3.0 ng/mL组患者2名，两组之间差异具有统计学意义(χ2=2.789，P=0.005)(图1B)

图1 PTX-3与PTE复发和生存相关K-M曲线

讨 论

急性肺栓塞患者临床表现多种多样，且严重程度具有较大差别，轻者可无明显症状，重者可出现血流动力学不稳定甚至是猝死，不同严重程度的肺栓塞患者的治疗和预后也显著不同[15-16]，因此探索肺栓塞相关生物标志物是指导临床诊治的重要内容，近年来已有多个指标已被逐渐用于临床实践，如脑利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、肌钙蛋白T和D二聚体等[17]。本文探索了一个新型肺栓塞生物标志物PTX-3，结果显示，急性肺栓塞患者血浆PTX-3水平与Wells评分相关，且血浆PTX-3水平与患者预后显著相关，是急性肺栓塞患者的诊断和预后的标志物之一。

肺栓塞缺乏特异性临床表现，临床实践中易与其他多种心血管系统和呼吸系统疾病相混淆，如急性冠脉综合征、慢性阻塞性肺病急性加重、肺部感染、肿瘤、胸腔积液等。由于早期诊断较困难，肺栓塞的误诊和漏诊率偏高，可导致患者生活能力下降和死亡等[18]，因此对于PE早期诊断并筛选高位人群十分关键。目前Wells评分/简化的Wells评分和修订版Geneva评分是临床较为常用的肺栓塞可能性评分标准之一，但也存在部分评分项目有一定主观性等缺点[19]。Klok等人开展的一项纳入了300名疑诊肺栓塞患者的研究显示，Wells评分和修订版Geneva评分在区分低度可能、中度可能和高度可能方面无显著差异[20]。而Penaloza等人开展的另一项类似样本量、旨在比较Wells评分和修订版Geneva评分的研究显示，Wells评分在预测肺栓塞方面略优于修订版Geneva评分(AUC：0.85 vs 0.76)[21]。因此本研究采用Wells评分用于患者危险分层，结果显示血浆PTX-3水平在不同危险度分组之间有显著差异，这提示血浆PTX-3水平可以作为肺栓塞诊断标志物之一。

PTX-3不仅是首个鉴定出的穿孔素家族蛋白之一，也是炎症反应中的急性期反应蛋白之一，可以与多种可溶性受体和配体结合，参与多种生物学效应，免疫防御反应、炎症和动脉粥样硬化等，是肺部重要的免疫调节因子[22-23]。PTX-3与C反应蛋白等炎症反应标志物均为正五聚蛋白家族成员之一，PTX-3主要是由肿瘤坏死因子和白介素-1等促炎性细胞因子诱导血管内皮细胞和巨噬细胞合成，与C反应蛋白相比，PTX-3与血管炎症反应的关系更为密切[24]。近年多项研究显示，PTX-3与多种血管疾病相关，在血管生成中起到一定的作用[25-26]，PTX-3与肺动脉高压和肺移植后局部免疫排斥反应显著相关[27]。但关于PTX-3与肺栓塞的研究尚较为缺乏，本研究显示，肺栓塞患者血浆PTX-3水平与患者肺栓塞复发和死亡风险显著相关，是肺栓塞患者重要的预后标志物之一。

综上所述，本研究显示PTX-3与肺栓塞危险分层、肺栓塞复发和死亡风险相关，是肺栓塞诊断和预后判断的生物标志物之一。