儿童支气管异物合并肉芽形成的危险因素及并发症分析

张悦鸣 王贞 张雯

支气管异物是儿童时期最常见的意外伤害之一。支气管异物可部分或完全阻塞气道，严重者可危及生命[1]。异物在支气管局部滞留，持续刺激可形成肉芽增生，从而导致肺不张，阻塞性肺炎、支气管扩张等[2]。支气管异物所致肉芽形成的机制尚不清楚。本研究回顾性分析2019年1月至2019年10月西安市儿童医院收治的140例支气管异物患儿的临床资料，分析影响支气管异物患儿气管内肉芽形成的危险因素及并发症，从而早期识别可能出现气管内肉芽的支气管异物患儿，做到早诊断、早治疗、早处理，以免延误病情导致不可逆的肺部损害。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析家长提供明确异物呛咳史且经电子支气管镜确诊支气管异物的病例140例，其中镜下发现肉芽形成者56例(40%)，无肉芽形成者84例(60%)。140例患儿中，男性患儿96例(68.6%)，女性患儿44例(31.4%)；年龄<1岁8例(5.7%)，1～3岁125例(89.3%)，3～5岁5例(3.6%)，>5岁2例(1.4%)。左主支气管63例(45%)、右主支气管44例(31.4)、左主支气管开口5例(3.6%)，右主支气管开口8例(5.7%)及右肺中间支13例(9.3%)、右肺下叶4例(2.9%)、左肺下叶3例(2.1%)。异物的种类可分为植物和非植物两类，以植物类为主，主要有花生、西瓜子、南瓜子、葵花籽、板栗、核桃、蚕豆等，共计116例(82.9%)。非植物类有鸡骨、笔帽、蟹钳、玩具零件等，亦可见哨子、牙齿等罕见异物。支气管异物常见支气管镜下改变有局部黏膜红肿、糜烂、分泌物增多，肉芽增生等，共计24例(17.1%)。支气管异物患儿常见的并发症有肺气肿、肺不张、肺部感染、支气管扩张等。发生并发症的患儿共计129例(92.1%)，其中肺不张44例(34.1%)，肺气肿122例(94.6%)，阻塞性肺炎34例(26.4%)，其中合并两种或以上并发症者60例。肉芽组中肉芽形成位于左主支气管23例(41.07%)，右主支气管20例(35.71%)，左下支气管1例(1.78%)，右下支气管2例(3.59%)，右肺中间支气管10例(17.85%)。

二、方法

患儿家长均签署支气管镜检查知情同意书。术前需完善血常规、凝血功能、乙肝系列、输血前检查、以及心电图等检查。术前禁饮食6～8h。术前30min肌注阿托品(0.02 mg/kg)，操作前静推咪达唑仑(0.20 mg/kg)以减少呼吸道黏液分泌及镇静。根据患儿年龄及体重选用合适型号的支气管镜、异物钳等。采用“边麻边进”的方法经鼻插入[3]。逐个检查气管，支气管及其分支等，对照胸部影像学重点检查阻塞部位。检查发现异物后，可局部采用生理盐水冲洗以保证视野清晰。根据异物的大小及形状选取适合的嵌取工具。异物取出后，再行支气管镜检查以确保无异物残留，感染明显者可给予肺泡灌洗治疗，留取灌洗液行病原学检测。

三、统计学方法

结 果

一、影响支气管异物患儿肉芽形成的单因素分析

两组患儿在性别、年龄、喘息症状发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患儿在白细胞计数方面，肉芽组患儿白细胞计数高于普通组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。肉芽组患儿异物平均滞留时间显著高于普通组患儿，差异有统计学意义。(P<0.05)两组患儿异物种类比较，肉芽组患儿植物型异物比率显著高于普通组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 影响支气管异物患儿肉芽形成的单因素分析

二、影响支气管异物患儿支气管肉芽形成的Logistic回归分析

将有无肉芽生成分组为因变量，将有肉芽形成组赋值为1，无肉芽形成赋值为0，将具有统计学意义的因素包括异物滞留时间(天)、白细胞计数及异物种类为自变量，将植物型异物赋值为1，非植物型异物赋值为2，行二元Logistic回归分析，得到异物滞留时间及白细胞升高为两个危险因素(见表2)。

表2 影响支气管异物患儿支气管肉芽形成的Logistic回归分析

三、两组支气管异物患儿并发症发生率比较

肉芽组与普通组患儿在肺不张、肺气肿发生率上差异无统计学意义(P>0.05)。在阻塞性肺炎发生率上，肉芽组患儿显著高于普通组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组支气管异物患儿并发症发生率比较[例(%)]

讨 论

支气管异物是在儿童意外事故中占有相当的比例，是儿科常见的危急症之一。研究表明，支气管异物的发病在年龄上有显著特点[4]，1～3岁是支气管异物的高发年龄。支气管异物的种类繁多，植物类以瓜子、花生等坚果为主。非植物类以鸡骨等为主。异物在气道内滞留可损伤气道黏膜，局部成纤维细胞及血管内皮细胞增生可形成肉芽组织[5]。增生的肉芽组织可包裹异物，行支气管镜检查时可能由于大量肉芽包裹，镜下不易发现异物，从而造成漏诊。肉芽组织使异物与支气管管腔连接紧密，取出过程中易造成局部出血，出血量较大时可造成气道急剧阻塞，导致窒息，危及生命，从而增加异物取出的风险。

肉芽组与异物组患儿在年龄和性别方面无显著差异，表明性别和年龄并不是影响支气管异物患儿肉芽形成的因素。本文结果表明，异物滞留时间是影响支气管异物患儿肉芽形成的危险因素之一，且肉芽组患儿平均滞留时间远长于普通组。既往有研究表明，绝大多数长期滞留于气道内的异物周围，均可见黏膜炎症及肉芽生长[6]。异物在气道内滞留时间越长，局部气道黏膜损伤越明显，局部炎症刺激更显著，从而促使形成肉芽组织[7]。本组病例，肉芽组中左主支气管异物形成的肉芽较其它部位多，分析原因可能是左主支气管细长，异物较易嵌顿，导致长期滞留，从而形成肉芽组织。本文另一结果表明，白细胞计数是支气管异物患儿肉芽形成的另一危险因素。白细胞是人体重要的防御系统，是机体炎症反应的标志[8]。外界异物进入呼吸道，刺激局部黏膜，可引起局部及全身炎症反应，导致外周血白细胞聚集。严重的炎症反应可使其它各类炎性细胞浸润，促使肉芽组织形成。这与本文另一研究结果，肉芽组患儿阻塞性肺炎发生率高于普通组患儿相一致。既往研究表明，花生、瓜子等植物性异物游离脂肪酸含量高，对局部气道刺激明显，炎症反应显著，且易形成并发症[9-10]。本文结果表明，植物性异物并不是支气管异物患儿肉芽形成的危险因素，分析原因可能是肉芽形成因素较复杂，与异物性质、形状、油脂含量等均有不同程度相关，有待后续进一步研究。

异物进入支气管，可造成管腔局部阻塞，气流通过受限，临床肺部听诊可闻及喘鸣音[11]。本文结果表明，肉芽组与普通组患儿在喘息发生率上的差别无统计学意义，提示支气管异物进入患儿气道后是否出现喘息，与形成肉芽无关系不显著。但是，肉芽形成可加重局部气道阻塞，可能加重支气管异物患儿的喘息程度[12]。既往的研究中曾发现[13]，患儿反复气喘发作，经平喘治疗后可稍缓解，既往曾诊断为 “儿童哮喘”，行支气管镜检查后，取出一“笔帽”样异物，该异物呈“中空”结构，顶端有小孔，内部有部分气流通过，因此给予支气管扩张剂治疗后，患儿气喘减轻，造成异物长期滞留反复刺激气道出现反复气喘发作，病情迁延难愈。因此，临床遇到反复喘息的患儿，需高度警惕支气管异物的存在。

本文结果表明，肉芽组患儿阻塞性肺炎发生率显著高于普通组患儿，差异有统计学意义。异物进入气道，造成气道阻塞，反复刺激支气管黏膜，外界细菌感入侵合并感染可形成阻塞性肺炎[14]。李慧君等人的研究表明，异物滞留时间越长越容易形成阻塞性肺炎[15]。本文的研究结果表明，异物滞留时间和局部炎症反应是肉芽形成的危险因素。综上，由于局部炎症反应显著，且异物滞留时间相对较长，肉芽组患儿阻塞性肺炎的发生率显著高于普通组患儿。本文结果表明，肉芽组患儿在肺不张及肺气肿发生率上和普通组患儿差异并无统计学意义。肺气肿及肺不张等并发症的发生，与异物的类型、形态及部位等多种因素有关[15]，很可能跟其它混杂因素有关，有待后续进一步研究。

总之，异物滞留时间及机体炎症反应程度是支气管异物患儿肉芽形成的危险因素，并发气管内肉芽的支气管异物患儿阻塞性肺炎的发生率较高。因此，在临床工作中处理异物滞留时间较长、局部炎症反应明显且合并阻塞性肺炎的患儿，应警惕其气道内肉芽形成，操作轻柔、必要时积极处理，以免引起术中大量出血、后期不可逆的气道狭窄及其他并发症。