新生儿持续肺动脉高压发病的相关危险因素分析

刘学丹 周浩泉 李晓春

新生儿持续肺动脉高压(Persistent Pulmonary Hypertension，PPHN)是一种由于生后各种因素导致肺动脉压力下降受阻，导致卵圆孔、动脉导管重新开放或者无法正常关闭，出现右向左分流，临床表现为持续青紫。目前虽对PPHN临床的治疗取得了很大的进步，是新生儿重症监护病房(NICU)常见的危重症，病情进展快，易发展为多脏器功能衰竭、DIC，病死率及并发症发生率较高[1-2]，文献报道病死率高达10.0%～ 20.0%[3]。有学者[4]研究认为高乳酸血症、低血压、低体温、低血糖和酸中毒是新生儿窒息复苏后发生PPHN的主要危险因素。杜岚岚[5]等认为吸入性肺炎或胎粪吸入综合征、湿肺、呼吸窘迫综合征、窒息、新生儿败血症、孕母孕周>42周、孕母妊娠高血压及剖宫产均是新生儿PPHN的危险因素(P<0.05)。本研究为进一步探讨生后患儿肺动脉高压形成的危险因素，对41例PPHN及44例non-PPHN临床资料进行回顾性分析，摸索发病原因。

资料与方法

一、临床资料

纳入标准：1)符合PPHN诊断标准的患儿；2)临床资料完善。剔除标准：左心发育不良、完全性肺静脉异位引流、肺静脉狭窄、大动脉转位等发绀型心脏病病例。选取2014年8月至2018年5月，安庆市立医院NICU收治的PPHN患儿41例作为观察组。选取同期病房收治的44例non-PPHN为对照组。

二、PPHN的诊断标准

依据新生儿持续肺动脉高压诊治专家共识[6]，临床表现为反复青紫，肺部原发病不能完全解释，吸入氧浓度超过60%仍不能缓解，动脉导管前后实验阳性，行床边心脏彩超通过测定三尖瓣返流流速峰值(v)，Benouli方程计算出肺动脉收缩压即右心室收缩压=(4V2+5 mmHg)，测算出肺动脉压力>35 mmHg或者>2/3体循环收缩压即可诊断。

三、研究方法

整理和记录两组患儿的性别、胎龄、出生体重、围产期因素、肺部原发病、机械通气情况。对两组患儿行血气分析及电解质检查并记录其数值。研究组患儿行动脉导管前后血氧饱和度检测，床边心脏超声，测定肺动脉压力，同时排除发绀型心脏病。

四、统计学方法

本研究采用SPSS22.0软件，计数资料采用单因素χ2检验、fisher精确概率法，再对筛选出的危险因素进行多因素Logistic回归分析，计算偏回归系数标准误(SE(β))、优势比(OR)、和95%可信区间(95%CI)；取P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 两组在性别、胎龄和出生体重方面差异无显著性(P>0.05)(见表1)。单因素分析结果显示Apgar评分、剖腹产、宫内窘迫、氧分压、Ⅱ型呼吸衰竭、BE值、气胸、肺炎、接受机械通气两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而母亲有糖尿病史、低钙血症、肺出血、呼吸窘迫综合症两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 观察组和对照组性别、胎龄、出生体重方面对照

表2 新生儿持续肺动脉高压的单因素分析

二、新生儿PPHN多因素Logistic分析 将Apgar评分、剖腹产、宫内窘迫、氧分压、Ⅱ型呼吸衰竭、BE值、气胸、肺炎、接受机械通气作为自标量，是否患病作为因变量，纳入Logistic回归分析。赋值: 宫内窘迫(有=1，无=0 分)，Apgar评分(新生儿Apgar评分数值作为赋值)，机械通气(接受=1，未接受=0分)，剖腹产(剖腹产=1，自然分娩=0分)，Ⅱ型呼吸衰竭(有=1，无=0分)，BE值(数值作为赋值)，氧分压(数值作为赋值)，最后得出宫内窘迫、机械通气、剖腹产、Ⅱ型呼吸衰竭为PPHN的独立危险因素(P<0.001，OR值为2.75、14.574、4.024、1.051)。高Apgar评分、BE值正常、高氧分压为PPHN的保护因素(P<0.001，OR值为0.751、0.893、0.958)(见表3)。

表3 新生儿持续肺动脉高压的多因素Logistic分析

讨 论

PPHN根据其发病病理机制可分为原发性和继发性，原发性肺动脉高压是由于肺血管发育异常，在临床只占小部分；而继发性肺动脉高压通常肺小动脉数量及肌层解剖结构正常，多由于后天多种因素导致的肺血管持续痉挛，常由于围生期各种应激所致[7]。当机体不能代偿处理各种应激时，便出现病理过程，导致肺动脉高压形成，病情恶化。本文主要就围生期各种病理因素进行分析，积极避免，早期干预，改善患儿预后。

一、围产期因素与PPHN的关系

宫内慢性缺氧及围生期窒息使得新生儿体内出现缺氧和酸中毒，肺小动脉内皮受损，动脉变形机化，导致肺动脉压力增高，在此基础上出现缺氧加重，肺小动脉持续痉挛，形成PPHN。本研究认为胎儿窘迫是导致PPHN的危险因素，而高Apgar评分为PPHN的保护因素，与相关研究一致[8]。剖腹产作为PPHN的危险因素之一，是由于剖腹产胎儿肺没有经过产道挤压，导致肺液清除不完全；同时剖腹产新生儿内源性血管舒张剂合成受限，保护性抗氧化剂水平降低，以及内皮素-1水平增加均会导致PPHN[9]，与相关研究结论一致[4]。

二、出生后持续的代谢紊乱

严重缺氧和混合型酸中毒使肺动脉痉挛或其肌层增生，使肺动脉阻力增高[10].出生后由于各种原因导致的Ⅱ型呼吸衰竭在本实验中被认为与PPHN的发病有关，而高氧分压，BE值正常，被认为是PPHN的保护因素，机体在缺氧时可诱导缺氧因子信号增加，长期缺氧导致肺血管重塑，诱导肺动脉高压的形成[11]，同时积极纠正低氧血症和酸中毒是 PPHN治疗的关键，避免恶性循环[12]。

三、胸腔内压与PPHN的关系

既往研究认为PPHN常继发于肺实质疾病，如新生儿肺炎、 新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征等[13]。本研究实验组患儿中36例(87.8%)存在肺部原发病变，其中肺炎22例(61.1%)、气胸3例(8.33%)、胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome,MAS)4例(11.1%)、新生儿肺出血2例(5.6%) 呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)5例(13.8%)。单因素分析认为气胸及机械通气是PPHN的危险因素，机制是气胸及机械通气时存在较高的胸腔内压力，尤其是常频机械通气，容易导致气压伤[14]，可导致肺泡过度扩张，肺血管压力升高，导致PPHN。

四、感染与PPHN的关系

单因素分析显示肺炎是导致PPHN的危险因素之一，许多炎症介质和细胞因子的参与也是继发肺动脉高压等并发症的重要促进因素，有研究认为中性粒细胞/淋巴细胞比值是预测成人继发性肺动脉高压的因素之一[15]。因此积极治疗肺部原发病、控制感染，减少炎症因子的释放，通常是减少PPHN发病的重要手段，同时在肺部疾患诊疗过程中应积极关注肺动脉压力，及早判断病情、积极干预，是避免PPHN发展的必要条件。

PPHN是一种多种因素综合导致的疾病，减少围生期的不良因素，生后积极干预纠正代谢紊乱，避免过高的胸腔内压力，控制感染，是减少PPHN发病的关键。