NLR、PLR及LMR在恶性胸腔积液诊断中的价值

杨进 赵卉 陆友金

在正常生理情况下，胸膜腔存在少量液体，在呼吸运动时起到润滑作用。而在多种病理情况下，胸膜腔内液体的生成或吸收发生异常，导致胸膜腔积液量超过正常生理所需，即产生胸腔积液。胸腔积液为临床的常见病，病因繁多，肺、胸膜、肿瘤及肺外疾病均可导致。其中恶性胸腔积液(malignant pleural effusion, MPE)和感染性胸腔积液(包括结核性胸腔积液及细菌性胸腔积液)是中国最常见的胸腔积液，且MPE患者预后险恶，早期诊断及治疗是目前改善MPE预后最为重要的手段。目前临床鉴别胸腔积液病因主要依赖于胸腔积液常规、生化检查及分子标志物，如ADA、CEA、炎性因子等的检测，部分MPE可通过脱落细胞学获得诊断。近年来，胸腔镜在胸腔积液的病因诊断上发挥越来越重要的作用。但由于胸腔镜检查存在费用较高，且为创伤性检查，并不适合作为胸腔积液病因诊断的常规检查。因此，亟需寻找新的、简便的检测指标用于胸腔积液的鉴别诊断。

外周血中性粒细胞/淋巴细胞比例(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)及淋巴细胞/单核细胞比值(LMR)是反应机体炎症反应的重要指标[1-3]，有相关研究表明肿瘤、感染等疾病可影响NLR、PLR、LMR水平[3-4]。本研究通过回顾性分析66例胸腔积液病因明确病人的临床资料，分析NLR、PLR及LMR在胸腔积液患者中的水平，探讨NLR、PLR及LMR在胸腔积液鉴别诊断上价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年11月-2020年3月期间安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科收治的胸腔积液患者66例，患者临床资料均完整。恶性胸腔积液(MPE)组31例，男16例，女15例，年龄66.35±1.67岁，其中原发性肺癌29例，恶性胸膜间皮瘤1例，肾脏透明细胞肿瘤1例，均为首次经胸腔积液细胞学或胸膜活检组织病理诊断，且未曾接受抗肿瘤治疗(包括放化疗、靶向药物、免疫治疗等)。感染性性胸腔积液35例，男25例，女10例，年龄62.00±2.09岁，其中结核性胸腔积液15例，诊断均符合核性胸膜炎诊断标准(WS288-2017)且抗结核治疗有效；细菌性胸腔积液20例，均为多次胸腔积液脱落细胞学查见脓细胞而未查见癌细胞，抗感染治疗有效。两组之间患者年龄及性别构成无统计学差异。排除标准：1)入院前三个月内接受过胸膜腔有创检查和(或)治疗，或者胸部外伤史；2)无使用糖皮质激素、免疫抑制剂及非甾体抗炎药物者；3)合并自身免疫性疾病或免疫缺陷疾病(先天性、获得性)；4)胸腔积液病因不明者。

二、方法

收集66例患者的临床资料，如性别、年龄、血常规、胸水常规、生化等，并计算出NLR、PLR及LMR。

三、统计学处理

结 果

一、恶性胸腔积液和感染性胸腔积液两组患者NLR、PLR、LMR水平比较

恶性胸腔积液组NLR、PLR水平显著低于感染性胸腔积液组，而LMR水平在恶性胸腔积液组中显著升高(见表1)。

表1 两组胸腔积液患者NLR、PLR、LMR水平比较

二、ROC曲线分析NLR、PLR及LMR鉴别恶性胸腔积液

应用ROC分析NLR、PLR及LMR在鉴别恶性胸腔积液中的价值，NLR、PLR及LMR曲线下面积分别为0.85、0.81及0.86，三者曲线下面积超过0.8(见表2)。NLR、PLR和LMR通过约登指数确定最佳截断值分别为5.67、228.9和2.16。NLR以5.67为截断值灵敏度和特异度分别为65.71%和93.33%，PLR以228.9为截断值灵敏度和和特异度分别为68.57%和86.67%，LMR以2.16为截断值灵敏度和特异度分别为77.14%和86.67%(见图1)。

表2 NLR、PLR、LMR鉴别恶性胸腔积液ROC曲线下面积

图1 NLR、PLR及LMR预测恶性胸腔积液的ROC曲线

讨 论

恶性胸腔积液和感染性胸腔积液是我国最常见的两种胸腔积液病因，两者的发病机制、治疗方案及预后大相径庭。感染性胸腔积液是由病原体侵犯胸膜或(结核)导致全身的迟发型超敏反应所致，行正规抗感染治疗可临床治愈，预后佳。恶性胸腔积液由恶性肿瘤侵犯胸膜或者原发胸膜肿瘤所致，多见于肺癌、淋巴瘤、乳腺癌等，出现恶性胸腔积液表明肿瘤明显进展，即使针对性治疗，大多预后险恶。因此，明确胸腔积液病因是诊治过程的关键环节。

感染与肿瘤均可导致机体发生炎症反应，从广泛意义上，二者均可认为是机体炎症反应性疾病。结核杆菌介导的机体炎症反应时，淋巴细胞发挥关键作用，故表现为淋巴细胞计数升高为主；细菌性胸腔积液多引起机体中性粒细胞升高。肿瘤患者体内的炎症反应较为复杂，血小板、中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞可能在其中起到重要作用[5-6]。Virchow在19世纪就提出炎症和免疫反应是肿瘤发生的主要刺激因子，近年来大量研究也证实了这个观点。另外，在肿瘤微环境中，炎症细胞可通过释放炎症因子及趋化因子促可进肿瘤转移。NLR、PLR、LMR是机体系统性炎症反应的生物标志物，能敏感反应机体炎症水平。国内外大量研究证明，NLR、PLR、LMR水平与肿瘤的进展及预后有相关性。另外，NLR、PLR常用于判断机体细菌感染水平。本研究结果发现，恶性胸腔积液组中NLR、PLR水平显著低于感染性胸腔积液组，LMR水平显著高于感染性胸腔积液组。

NLR水平是体内炎性反应的可靠指标，在众多炎症性疾病被用作判断疾病严重程度及预后[7-9]。本课题组曾回顾性分析证明NLR与社区获得性肺炎严重程度呈正相关[10]。在本研究中，恶性胸腔积液中NLR水平显著低于感染性胸腔积液，这表明NLR在机体感染性疾病导致的炎症反应中显著升高。ROC曲线分析表明，NLR预测恶性胸腔积液曲线下面积(AUC值)为0.85，灵敏度和特异度分别为65.71%和93.33%。肺癌患者血小板水平与患者淋巴结转移呈正相关，与预后呈负相关。这主要与肺癌患者血小板可释放多种生物分子促进肿瘤血管生成相关[11]。而淋巴细胞是机体重要的抗肿瘤免疫细胞，其水平与患者预后呈正相关[12]。因此，PLR在多种实体肿瘤中被视为重要的预后指标[11]。国内学者还发现PLR在肺部良恶性疾病中表达有显著差异[13]。在本研究中，我们发现恶性胸腔积液患者PLR水平显著低于感染性胸腔积液患者，这表明PLR可能在良恶性疾病的判断上也具有重要意义。应用ROC曲线分析，PLR预测恶性胸腔积液AUC值为0.81，灵敏度和特异度分别为68.57%和86.67%。不同于淋巴细胞，肿瘤患者体内的单核细胞可以分化为巨噬细胞，两种细胞通过协同作用促进肿瘤的进展、转移，单核细胞被视作肿瘤预后的负性因子[5]。LMR水平在肿瘤患者中可作为预后的负性评价因子。而在本研究中发现，LMR在恶性胸腔积液患者中水平显著高于感染性胸腔积液患者，且ROC曲线分析提示LMR预测恶性胸腔积液曲线下面积(AUC值)为0.86，灵敏度和特异度分别为77.14%和86.67%。

恶性胸腔积液和感染性胸腔积液在鉴别诊断上时常存在一定的困难，而本研究发现，NLR、PLR及LMR在两组患者中有显著差异，同时应用ROC曲线证明了其潜在的鉴别诊断价值。因此，NLR、PLR及LMR可能在临床鉴别感染性胸腔积液和结核性胸腔积液中发挥重要的价值。