基于HIS临床路径的DRGs费用管控系统的设计与实现

于海铸，吴剑威，陈大鹏，王兴强

1. 解放军第900医院 a. 计算机应用与管理科；b. 医学工程科，福建 福州 350025；2. 解放军第960医院 信息科，山东 济南 250031

引言

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）付费，是由世界卫生组织推荐的，普遍认可较为科学的支付方式[1]，它依据参保患者临床诊断、治疗方式、疾病严重程度、住院天数、合并症与并发症、年龄、性别等因素归入相应诊断相关组，确定医保支付给医院的费用，医院收入与参保住院患者的DRGs 有关，而与实际诊疗费用无关。DRGs 付费是推进医保支付方式改革的重要举措，对于规范医疗服务行为、有效控制医疗费用、缓解群众看病贵等具有重要意义，有效平衡了患者、医院和医保局之间的关系[2-3]。其相关研究主要集中在如何科学分组以及应用于医院运行监控、医疗质量管理和医院绩效评价等方面[4]，对于费用管理的研究主要采用回顾性分析方法[5-6]，为医院DRGs 费用管理提供优化依据。

医院开展DRGs 付费初期，面临按DRGs 付费的患者比率很低和患者实际发生的住院费用普遍超过按DRGs 付费标准定额两个难题，医院通过费用总额控制、参照历史费用等方式进行管理，但难于解决满足治疗需求的同时不超付费标准的问题[7-8]。基于此，医院决定构建一套DRGs费用管控的系统，对DRGs 费用进行全流程、实时性的管控。基于DRGs 的临床路径管理可以促进治疗的标准化、同质化[9-10]。基于医院信息系统（Hospital Information System，HIS）临床路径进行DRGs 费用管理的优点在于，可实现费用发生全过程实时性管理。本系统采用基于HIS 临床路径系统进行DRGs 住院费用管理，通过正常诊疗活动过程（HIS临床路径）的控制来实现DRGs 住院费用管理，做到事前费用有测算、事中费用有对比提醒、事后费用有统计分析，解决医院DRGs 费用管控的难题。

1 DRGs费用管控系统设计

1.1 需求分析

医院推行DRGs 付费初期，采用手工方式管理，存在人为因素影响严重、病种及费用统计工作量大及准确选择相应的DRGs 付费分组困难等问题。医院运行基于HIS 的临床路径系统多年，病种管理较为成熟，HIS 的患者信息、诊疗信息、费用信息与临床路径系统实现无缝交互。基于此设计一套与临床路径系统存在耦合关系的DRGs 费用管控系统具有可行性。设计后台自动匹配患者疾病DRGs，解决选择DRGs 付费分组困难的问题；设计监控路径外医嘱监控和费用实时测算，实现费用智能提醒；设计与临床路径医嘱相应的费用模板，解决手工方式工作量大、不准确及人为因素等问题。

1.2 模块设计

系统采用PowerBuilder9.0 开发环境基于HIS 住院医生站系统进行开发，系统数据库采用HIS 的Oracle 数据库，采用客户端/服务器（Client/Server，C/S）架构，将DRGs费用管控系统嵌入到临床路径系统中。整个系统由监测管理、费用测算、智能提醒、统计查询、费用模板和字典维护6 个功能模块构成，系统体系结构如图1 所示。

图1 系统体系结构图

1.2.1 监测管理模块实现DRGs的监测管理

根据路径病种、治疗方式、路径平均住院日、性别、年龄等因素，系统自动匹配DRGs 供医生选择，或者退出管理。配置外联接口，可与DRGs 管理系统等外部系统进行互联，获取分组方案。同时监控路径外医嘱，判断是否更换诊疗方式或是超范围诊疗。

1.2.2 费用测算模块

根据医嘱项目与价表项目的对照，临时医嘱按照一次发生的费用测算，长期医嘱根据开始时间、结束时间和执行频率计算计价次数进行测算费用。测算临床路径每个阶段的路径医嘱费用，监测路径外医嘱费用。对DRGs 付费限额进行按科室拆分，测算患者当前科室费用。

1.2.3 智能提醒模块

通过设定DRGs 付费定额，将已经发生的费用与DRGs 定额进行对比，提醒医护人员DRGs 剩余额度；对于已经发生的费用和未发生的测算费用，进行分类统计，提醒某类费用使用情况；设定DRGs 额度提醒百分比，当费用超过DRGs 定额的提醒百分比自动提醒。

1.2.4 费用模板模块

能够根据临床路径医嘱模板生成费用模板，路径医嘱执行时供费用测算模块调用；统计分析模块实现DRGs 付费相关费用统计分析，可以按病种、科室、院级分类汇总各种DRGs 付费相关指标；字典维护模块实现疾病DRGs信息的维护。

1.3 流程设计

按DRGs 付费管理的患者需进入该病种的临床路径，具体流程如图2。进入临床路径不一定按DRGs 付费管理，但按DRGs 付费管理的患者必须进入临床路径。进入临床路径后医生可以选择系统自动匹配的疾病DRGs进入费用测算、智能提醒、统计分析功能模块进行DRGs费用管控。临床路径诊疗过程中，如更换诊疗方式或超范围诊疗，可以更换DRGs 或退出DRGs 费用管控。通过监测路径外医嘱，判断是否更换了诊疗方式，如果更换了诊疗方式，系统自动重新匹配疾病DRGs 供医生重新选择，判断是否超范围诊疗，系统自动提示医生是否退出DRGs 费用管控。如需退出临床路径，则自动退出DRGs 费用管控。

如：儿童支气管炎患者入院，经医生初步诊断为支气管炎，进入儿童支气管炎临床路径，同时进入DRGs 费用管控。如入院第2 天检查结果表明，该患者已合并成肺炎，需退出儿童支气管炎临床路径，则同时自动退出DRGs 费用管控；另如患者继续临床路径，诊疗期间需要其他检查或患者要求进行其他检查，该检查费会导致超出DRGs 限额，但仍可以按照临床路径进行治疗，则可以退出DRGs费用管控，继续按照临床路径来执行。

图2 路径患者DRGs费用管控流程图

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布用±s表示，不符合正态分布用四分位数表示。采用t检验比较系统使用前后患者平均住院费用是否有差异。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 DRGs费用管控系统实现及效果

2.1 系统实现

针住院患者进入临床路径后，可以在路径的任意阶段，点击“DRGs 管理”按钮，选择相应的分组进行DRGs 费用管控，或者在“选择DRGs”窗口中点击“取消DRGs控费”按钮退出，如图3 所示。进行DRGs 费用管控后，图3 中患者信息区域的下方，实时显示DRGs 总费用及当前发生费用对比进度条，在图3 中左下角区域，实时显示路径每个阶段的预测费用与实际发生费用对比柱状图。

图3 DRGs费用管控主界面

2.2 系统管控效果

本系统目前在医院试点科室试运行5 个月余，展开急症剖宫产、计划性剖宫产、自然临床阴道分娩、足月胎膜早破经阴道分娩4 个临床路径及相应疾病诊断分组。表1为采用t检验比较系统使用前后患者平均住院费对比情况，4 个临床路径病种系统使用前后的平均住院费用差异均具有统计学意义（P<0.05），使用后平均住院费用下降5.8%。表2 为试点科室5 个月路径完成患者人次与按DRGs 管理患者人次对比情况，路径完成患者404 人次，其中按DRGs 管理患者213 人次，约占53%。

表1 系统使用前后患者平均住院费（元）

表2 路径完成管理患者人次

系统通过监测路径外医嘱和路径各阶段预测费用与实际发生费用对比进行智能预警，5 个月累计预警3162 次，平均每位路径患者预警7.8 次。预警如果超出最高线，系统强制退出DRGs 管理，否则需要医生手工确认是否退出DRGs 管理，并填写原因。

3 讨论

本系统试运行初期，出现了智能预警频次过高、预警失误和退出率高等问题，针对这些问题，系统进行了相应的优化。智能预警频次过高，原因在于对路径外医嘱监控过于严格[11-12]，凡是路径外医嘱都进行预警，影响了医生的正常使用。系统进行了针对性改进，对路径外医嘱进行过滤，只对诊疗费用较高，可能会影响DRGs 付费的医嘱项目进行预警。预警失误的原因在于，医生会根据个别路径患者的实际诊疗需求调整部分检查项目的时间，将上一个阶段应该进行的检查项目移至下一阶段来进行[13-14]，这样进行阶段费用测算时，上一阶段实际费用会减少，下一阶段实际费用会增加，系统进行了错误的预警。系统进行了预警算法优化，将阶段费用测算与全局费用测算结合进行综合预警。退出率高的原因较为复杂，有费用超额、发生并发症、路径内正负变异等多种原因，系统也进行了部分优化，在发生并发症、路径内正负变异时，系统根据当前的变化自动匹配相应的疾病DRGs 供医生选择切换，避免强制退出。

满足DRGs 条件的住院患者进入临床路径前，可实现根据临床路径模板中的路径医嘱进行DRGs 费用测算；在DRGs 住院患者进入临床路径后的任意阶段，均可实现对已经发生的费用和未发生的测算费用进行阶段的对比提醒；在DRGs 住院患者完成临床路径出院后，可对该患者所发生的费用与该DRGs 其他住院患者的费用进行统计分析，发现并控制不合理费用。本系统解决了传统的回顾性统计分析方法无法实现的DRGs 费用管控的实时性、滞后性问题[15-17]，实现了费用管控的全流程覆盖。本系统基于临床路径的DRGs 费用管控方式与临床结合紧密[18-20]，通过事前测算、事中提醒、事后分析，实现了费用的有效管控，效果显著。

4 总结

基于HIS 临床路径系统进行DRGs 费用管控，能够在正常的诊疗过程中实现DRGs 费用额度的有效管理。本系统能够使医疗服务提供者在临床路径的诊疗规范内，更多地考虑如何利用有限的资源获得更好的疗效，选择合理有效的诊疗、耗材、药品，尽可能地降低医疗服务成本，实现有限医疗资源的合理优化配置，从而解决医院DRGs费用管理的难题。

本系统目前尚存在的临床路径进行中DRGs 费用管控退出率偏高的问题，以及对于多病种患者路径内正负变异时，系统自动匹配疾病DRGs 的算法优化问题，将在后续临床实践运行中不断完善，以降低DRGs 费用管控退出率，扩大费用管控范围。同时将本系统与病案、电子病历等与DRGs 相关的系统联动，实时交互数据，成为医院及临床医生的智能化费用管控工具。