循证护理在乳腺癌根治术患者术后功能锻炼中的应用

梁志梅

乳腺癌是一种多发于乳腺上皮组织的恶性肿瘤,症状包括乳晕异常、乳腺肿块、乳头溢液等,女性为多发人群[1]。乳腺癌根治术在该病治疗中效果显著,但术后极易因淋巴回流受限、血液循环不畅等导致出现上肢水肿,引发肢体功能障碍,需加强术后功能锻炼[2]。多数患者对自身疾病、手术、术后功能锻炼等知识认知水平低,加上恐惧疼痛等,导致术后功能锻炼依从性较低,影响康复效果。循证护理属于循证医学一个重要分支,重视全面分析护理过程中存在的问题,查找实证,以具有价值、可信的科学研究结果为证据,拟定最佳护理方案,促进患者康复[3]。本研究探讨循证护理对乳腺癌根治术后患者功能锻炼依从性、康复效果的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年6月本院乳腺癌根治手术患者150例。纳入标准：符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[4]中乳腺癌诊断标准,经超声、CT等检查确诊；行乳腺癌改良根治术+腋窝清扫术；女性,意识清楚；自愿签署知情同意书。排除标准：术前存在明显上肢畸形、肢体功能障碍、偏瘫症状；既往存在患侧肢体外伤史；合并肩周炎等关节病变；合并严重精神障碍、认知意识障碍；妊娠、哺乳期妇女。将其随机等分为对照组和研究组,对照组年龄25～67岁,平均(54.62±4.84)岁；病程5个月～3年,平均(1.58±0.52)年；TNM分期：Ⅰ期34例,Ⅱ期41例。研究组年龄25～65岁,平均(54.49±4.75)岁；病程5个月～3年,平均(1.52±0.49)年；TNM分期：Ⅰ期36例,Ⅱ期39例。两组患者年龄、病程、TNM分期比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规护理,包括密切观察病情,提供安静、温馨、舒适的病房环境,口头宣教或发放纸质材料宣教,介绍疾病、手术、术后功能锻炼等知识,术后并发症早期观察、预防等。研究组实施循证证据总结下循证护理,内容包括：

1.2.1 明确循证问题 成立专业护理小组,护士长担任组长,定期组织组员进行循证证据总结下循证护理内容、流程等培训,确保可熟练掌握；小组根据患者实际情况,结合既往临床护理经验,确定循证问题,即术后功能锻炼依从性影响因素、上肢功能锻炼方式选择。

1.2.2 总结循证证据 根据循证问题,检索知网、万方、维普等数据库,查找与问题相关资料,总结循证证据。术后功能锻炼依从性影响因素循证证据包括心理、认知、家庭支持度、功能锻炼复杂性及长期性等。上肢功能锻炼方式选择循证证据包括：利用三角肌、肱二头肌、背阔肌、肱三头肌作用,对已切除胸大肌、胸小肌、腋下组织作用进行替代；指导患者进行握拳、屈腕、臂伸、爬墙等运动,锻炼肢体,促进肢体功能恢复。

1.2.3 完善护理措施 (1)护理评估。制订术后功能锻炼计划前,全面评估患者年龄、职业、心理、认知、手术方式、社会支持系统等,根据其实际情况制订针对性功能锻炼方案。(2)多元化健康教育。根据患者实际情况,采用一对一指导；由专业医护人员将疾病健康知识制作成PPT,经多媒体播放；出院后每周在微信群内推送2篇乳腺癌术后功能锻炼文章,每周五17:00～18:00在群内进行集体宣教等方式进行健康教育,介绍疾病、手术、术后功能锻炼内容等。(3)心理护理。针对疾病、治疗引发心理压力患者,护士积极主动与其沟通,告知其不良心理对预后的影响,介绍成功治疗案例,以增强其自信心；针对手术所致躯体形象改变引发心理压力者,鼓励家属、朋友等积极安抚患者,帮助其正视疾病；针对担心医疗费用引发心理压力患者,向其介绍医院社保、水滴筹等政策。(4)家庭支持。指导家属站在患者角度思考问题,并感受其对爱、支持的需求,与其分享内心情感、想法；采用安慰、关爱方式,如陪伴、拥抱、安抚等,向患者表达内心思想,使其感受来自家人的关爱；认真倾听患者表达,注意非语言行为,注意体会“弦外音”,真诚对待患者；提供其喜爱的小说、歌曲或电视节目等,缓解不良心理。(5)上肢功能锻炼方式。术后24 h内做好患肢制动护理；术后2～3 d,由责任护士协助其进行患侧上肢被动活动,包括屈肘、伸臂等；术后4～6 d,床边坐起,采用患侧手进行吃饭、洗脸、刷牙等活动；术后第7～9天,开始进行肩关节运动,以肩部为中心,均匀前后摆臂；术后第10～15天,患者在医护人员指导下循序渐进进行患侧上肢爬墙、转绳等运动,每次爬墙在原有基础上增加1 cm以内；术后第16天～3个月,逐渐增加肩关节前屈、外展、后伸等运动量；进行划船运动,指导患者用患肢做划船时手臂前后摆动等动作。两组均护理至术后3个月。

1.3 观察指标 (1)采用自制乳腺癌知识测试问卷调查两组干预(护理+治疗)前、干预后(术后3个月)健康知识掌握度,包括病因病机、术后功能锻炼方法、长期坚持功能锻炼重要性、注意事项等,满分100分。问卷经4名医疗、护理专家评价,评定者之间一致性0.889,Cronbach’s α系数为0.864。(2)采用自制问卷调查两组患者干预后术后功能锻炼依从性,包括身体锻炼、注意事项依从性、主动寻求建议等,满分100分。91～100分为完全依从,61～90分为部分依从,0～60分为不依从。依从率为完全依从、部分依从例数之和占总例数百分比。问卷经4名医疗专家、护理专家评价,评定者之间一致性为0.889,Cronbach's α系数为0.871。(3)比较两组干预前后患侧肢体肩关节活动度,采用专用量角器测量,包括外展、前屈、后伸角度,活动度越大表示功能恢复越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件,计数资料比较采用两独立样本χ2检验。计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者健康知识掌握度评分比较 干预前,两组患者健康知识掌握度评分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组健康知识掌握度评分高于干预前,且研究组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后两组患者健康知识掌握度评分比较(分,

2.2 两组患者术后功能锻炼依从性比较 研究组术后功能锻炼依从率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后功能锻炼依从性比较 例(%)

2.3 干预前后两组患者肩关节活动度比较 干预前,两组患侧肢体肩关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后,研究组患侧肢体肩关节活动度大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组患者肩关节活动度比较

3 讨 论

乳腺癌在临床上较为常见,危险因素较多,包括月经初潮早、胸部接受过高剂量放射线照射、携带与乳腺癌相关突变基因等[5]。虽然原位乳腺癌无致命威胁,但随病情进展,一旦乳腺癌细胞脱落,分离的癌细胞可随血液或淋巴液向全身播散,引发转移,甚至危及生命[6-8]。当前,临床多采用改良根治术治疗,但患侧腋窝淋巴结清扫可能导致局部淋巴管损坏,致使患侧上肢出现不同程度静脉、淋巴回流障碍,增加上肢肿胀、功能障碍等并发症发生风险[9-10]。加强乳腺癌术后功能锻炼在促进患侧上肢功能恢复、改善生活质量中价值较高[11]。乳腺癌患者术后功能锻炼需长期坚持,部分受认知水平低等因素影响,术后功能锻炼依从性较低,需加强护理干预[12]。

循证护理是一种新型护理模式,重视在护理决策中准确、慎重、明智地运用当前研究中获得的最佳证据,综合考虑患者愿望、价值及实际情况,从而为其提供最客观、最优质的护理服务[13]。本研究中实施循证护理,成立专业循证护理小组,加强小组成员护理知识学习、培训,可为护理工作顺利进行奠定基础；小组根据患者实际情况,提出与其术后功能锻炼相关的循证依据,即术后功能锻炼影响因素、上肢功能锻炼方式选择,根据循证问题检索数据库,查找、整理与问题相关的证据,进行总结分析,根据患者实际情况,制订针对性护理方案,使护理措施更为科学、规范。结果显示,与对照组相比,研究组干预后健康知识掌握度评分较高,说明循证证据总结下循证护理可更好提升患者健康知识掌握水平。这是因为,循证证据总结下循证护理重视在分析乳腺癌根治术患者实际情况及术后功能锻炼影响因素等问题同时,将科研与临床经验、患者需要紧密结合,获取实证,以促使护理措施更具全面性、优质性,比如实施多元化健康教育形式,能克服常规护理中健康教育形式单一的弊端,更好地帮助患者理解、掌握健康知识。此外,研究组术后功能锻炼依从率高于对照组,说明循证证据总结下循证护理还可提高患者术后功能锻炼依从性。循证护理可提高患者对健康知识掌握度,帮助其正确认识术后功能锻炼的重要性、锻炼方法等,利于自觉规范行为,提高术后功能锻炼依从性。表3可见,研究组干预后患侧肢体肩关节活动度大于对照组,说明循证证据总结下循证护理的实施还可改善患者康复效果。考虑是与循证证据总结下循证护理可提高患者健康知识掌握度、改善术后功能锻炼依从性等因素有关,利于充分发挥锻炼效果,促使患侧肢体肩关节活动度尽快恢复。

综上所述,乳腺癌根治术患者护理中实施循证证据总结下循证护理效果理想,可提升其健康知识掌握度,改善术后功能锻炼依从性,促进患侧肢体肩关节活动度恢复,值得临床推广应用。