腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗超高龄胆总管结石患者的安全性及有效性分析

王 荇，张 云，张 淼

(宜兴市人民医院普外中心，江苏 宜兴，214200)

近年，我国医疗技术发展快速，国民生活质量不断提高，人均寿命也大大提升，人口老龄化日趋明显。此外，人们普遍高油高脂饮食，过多的营养摄入造成高龄胆总管结石患者迅速增多。有报道称，我国人群胆石症的发病率随着年龄的增长而上升，超高龄人群(80岁以上)的发病率高达38%～53%[1]，且逐年增长。手术是胆总管结石患者的首选治疗方法[2]，但80岁以上的超高龄患者，全身条件差，基础疾病较多，术后并发症发生率高，围手术期风险极大，甚至会危及生命[3-4]。随着腹腔镜技术的日新月异，我院为越来越多的80岁以上胆总管结石患者通过腹腔镜联合胆道镜进行处理。但为超高龄患者施术是否与低龄患者一样安全、有效需进一步研究。本研究回顾性比较2013年1月至2018年12月我院采用腹腔镜联合胆道镜探查术治疗的33例80岁以上超高龄胆总管结石患者与50例相对低龄患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2013年1月至2018年12月我院采用腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗的83例胆总管结石患者的临床资料，本研究由医院伦理委员会批准，符合医学伦理学规定，患者均知情同意。入选标准：(1)术前经腹部CT或 MRCP检查明确诊断；(2)无合并二级胆管以上结石、肝内胆管结石、严重肝硬化。(3)无胆道狭窄、胆管囊肿、肿瘤；(4)心、肺、肾等重要脏器无严重疾病，能耐受全身麻醉及手术；(5)无粘连严重的上腹部手术史。按年龄分为两组，其中≥80岁的患者为超高龄组(n=33)，<80岁的患者为低龄组(n=50)。

1.2 手术方法及围手术期处理

1.2.1 术前评估 术前严格检查患者血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，完善胸部CT、肺功能、血气分析、心脏彩超等辅助检查，并请心内科、呼吸内科、麻醉科等多学科会诊，评估患者的全身情况是否耐受全身麻醉及手术治疗，对于暂时无法手术治疗的患者行相关治疗，对照“入选标准”制定下一步治疗方案。

1.2.2 手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉。患者取仰卧位，头高足低10°～15°位，左侧倾斜10°～15°。气腹压力维持在11～13 mmHg，四孔法施术。腹腔探查后常规解剖并游离胆囊三角，辨别胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊动脉等重要结构的位置。用锁扣分别夹闭胆囊动脉与胆囊管近汇合部0.5 cm处，防止胆囊或胆囊管内小结石掉入胆总管(图1)。胆囊管暂不离断，便于术中牵引，暴露胆总管。依据术前影像学检查提示的结石大小，用电凝钩切开胆总管前壁并延长至0.5～1.5 cm。由剑突下孔置入胆道镜，在助手专用辅助器械的辅助引导下由切口顺势插入胆总管行胆总管探查(图2)。根据探查情况，可采用无损伤钳挤压取石、直接钳夹取石、网篮取石、钬激光碎石、冲洗法取石等方法尽量取净结石(图3)。取石后胆道镜再次探查胆总管，向下至十二指肠乳头，向上至肝总管及左右肝管，尽量取净结石；对于无法彻底取净的细小结石(直径<1～2 mm)，在确保引流通畅及胆总管内胆汁流经十二指肠乳头进入十二指肠无阻碍的情况下，为防止手术时间过长影响高龄患者术后恢复，及时结束手术。退出胆道镜。取合适管径的T管经Trocar孔置入胆总管，用3-0可吸收线间断或连续缝合胆总管切口，针距、边距约为2 mm，确保缝合松紧适度，缝合上下两端均需超过切口(图4)。缝合完毕后将干净纱布轻轻按压于胆总管缝合处，确认无黄染。T管另一端由右侧肋缘下孔引出，用20 mL注射器轻轻注入生理盐水，确保T管缝合处无液体渗出。钛夹夹闭距胆总管约1 cm处胆囊管，在钛夹与锁扣中间离断胆囊管(图5)，用电凝钩将胆囊自胆囊床上完整剥离(图6)。取出标本，切缘确切止血，腹腔反复冲洗干净，避免胆道细菌在腹腔内扩散，吸收入血后形成更危险的菌血症。胆囊床处常规放置负压引流管，引出腹腔并固定。逐层关闭Trocar孔。

1.2.3 术后处理 手术结束后与麻醉医生一起观察患者血氧饱和度、呼吸情况。如患者心肺功能差暂时无法拔除气管插管，则转入ICU过渡治疗，待全身条件恢复后转回普通病房。普通病房患者，术后根据体重及全身条件予以全量补液，视肛门排气时间逐渐予以流质饮食，并过渡至半流质饮食；术后48 h常规予以抗生素预防或治疗感染。术后第10天左右，如患者一般情况良好则夹闭T管，24 h后如患者无明显腹痛、发热且腹腔引流管无胆汁样液体引出则拔除腹腔引流管。患者无特殊不适主诉，无明显腹部体征，进食半流质无异常，大小便可，则予以出院。出院后1个月(对于营养状况较差，窦道形成较慢，或术中有结石残留需经窦道取石的患者定为出院后两个月)复查肝功能、胆道造影，确认无结石残留后拔除T管。

1.2.4 随访 术后通过门诊复查及电话方式进行随访，拔除T管后3个月复查B超，此后每半年复查1次，了解患者结石残余、复发等情况。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者术中情况(手术时间、术中出血量、中转开腹)、术后情况(术后进食时间、下床活动时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、住院费用、转入ICU例数)、术后短期并发症(胆漏、出血、切口感染、肺部感染、腹腔感染)及远期并发症(结石复发、结石残余)。

2 结 果

2.1 术前一般资料 超高年龄组年龄、基础或伴随疾病(高血压、慢性阻塞性肺疾病、急性肺部感染)明显高于低龄组，符合两组实际情况，而性别、BMI值、上腹部手术史、结石数量、其他基础或伴随疾病、胆总管直径、急诊手术情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

2.2 术中情况 患者手术均成功。两组手术时间、术中出血量、中转开腹例数差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 术后恢复情况 两组患者T管夹闭时间、腹腔引流管拔除时间、转入ICU例数差异无统计学意义(P>0.05)，而在术后进食时间、下床活动时间、术后住院时间、住院费用方面超高年龄组高于低龄组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。患者均顺利出院。

2.4 术后短期并发症 两组患者在术后胆漏、出血、腹腔感染、肺部感染方面差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无切口感染发生,无死亡病例。见表3。

2.5 术后随访 83例患者术后随访顺利，中位随访时间24(6～60)个月。术后随访发现，两组患者在结石复发、结石残余方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组患者术中相关指标的比较

表3 两组患者术后相关指标的比较

表4 两组患者术后短期并发症及随访情况的比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 手术方式的选择 随着人口老龄化的加速，人们生活水平的提高，高油、高脂的不健康饮食，使高龄甚至超高龄(≥80岁)胆总管结石患者的数量日益增多[5]。此类患者多伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础病，全身各器官功能减退，代偿能力差，围手术期容易出现心脑血管等意外危及生命[6]。此外，超高龄胆总管结石患者手术难度大，技术要求高，手术风险极大，给外科医生带来巨大挑战[7]。选择合适的手术方式对减少手术损伤、降低术后病死率意义重大。胆总管结石(伴胆囊结石)的主要治疗方法有传统开腹胆囊切除+胆总管探查+T管引流术(或胆道一期缝合)、腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+胆总管探查+T管引流术(或胆道一期缝合)、LC+内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)[8]。随着腔镜技术的迅猛发展，传统开腹手术因具有创伤大、术后疼痛明显、感染率高、康复较慢等弊端已逐渐被腹腔镜手术所取代，目前仅作为腔镜手术失败的挽救方法[9]。LC+ERCP+EST虽然避免了胆总管的切开，保留了患者生理结构的完整性，但对内镜医生的技术要求较高，高位或较大(直径>2 cm)结石处理困难，且结石可能残留，需多次ERCP+EST治疗。此外，ERCP+EST与LC分次进行，增加了住院时间与医疗费用，也增加了患者的心理负担；并且此术式破坏了Oddi括约肌的功能，术后胰腺炎、胆管炎、胆道损伤、十二指肠穿孔等并发症发生率相对更高[10-11]。胆道一期缝合虽然避免了留置T管给患者带来的不良体验及T管意外脱落的风险，但其适应证较严格，并不适于所有患者[12]。与上述术式相比，LC+胆总管探查+T管引流术具有适应证广(胆总管直径≥8 mm，腹腔粘连较轻)、创伤小、康复快、患者满意度高、结石治疗彻底、完整保留Oddi括约肌功能等优势，可作为治疗超高龄胆总管结石患者的主要方法[13-14]。为探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗超高龄胆总管结石的临床疗效，本研究对比了此术式在超高年龄组与低龄组中的应用，证实其在80岁以上胆总管结石患者的治疗中是安全、有效的。

3.2 围手术期处理技巧

3.2.1 术前准备 准确的术前评估及充分的术前调整是手术成功的保证。对于超高龄胆总管结石患者，我们的经验是必须进行充分的术前检查，对于身体条件尚不能达到手术要求的患者应全面调整后视条件再进行手术治疗。术前检查包括本专业检查与全身检查。本专业检查实验室检查主要是肝功能、凝血功能等，如果择期手术患者肝功能或凝血功能异常，应酌情使用保肝药物或补充凝血因子、血小板等调节至安全范围。此外，腹部CT、腹部B超、MRCP等，可于术前多角度了解患者胆道情况，明确胆总管直径、结石数量、形态、大小与位置、胆道有无变异，排除肝内胆管结石、胆道狭窄、囊肿及肿瘤等，提前作好手术方式的选择及手术策略的设计，这样可尽量缩短手术时间，减少手术创伤。鉴于超高龄患者全身条件较差，全面的全身检查也必不可少，主要伴随基础疾病有：(1)冠心病。如果患者存在冠心病病史或心电图提示冠脉缺血或梗死，在心内科指导下进行治疗，症状轻无明显手术禁忌证的患者口服硝酸酯制剂、β受体阻滞剂，病情重的患者进行专科治疗后再评估。(2)高血压。有高血压病史或测得血压偏高的患者，口服药物将血压控制在180/110 mmHg以下，不可过度调节血压至正常，因为较大的血压波动可能使重要脏器灌注不足，增加手术风险及术后并发症的发生。(3)糖尿病。为了围手术期的安全，糖尿病患者入院后在内分泌科的协助下用正规胰岛素皮下注射调节或控制血糖，择期手术前应控制血糖在6.1～10 mmol/L，尿糖(±)～(+)，急诊手术前应控制血糖在11～14 mmol/L，尽量低于20 mmol/L。(4)慢性阻塞性肺疾病。术前应强制停止吸烟，在护士指导下训练咳嗽、咳痰、深呼吸，家属训练拍背。(5)急性肺部感染。应用抗生素、雾化吸入等控制感染。(6)脑梗塞。近半年内有新发脑梗的患者，禁忌手术；有半年以上病史的脑梗患者，平时服用阿司匹林或华法林等抗凝剂，应立即停用药物至少一周，改皮下注射低分子肝素至术前1 d，以减少围手术期出血风险。(7)肾衰竭。患者围手术期应在肾内科指导下定期血液透析。(8)急性胰腺炎。予以禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、生长抑素抑制胰酶分泌等治疗，待炎症控制后再行手术治疗[15]。由于胆总管结石有并发急性梗阻性化脓性胆管炎的可能，甚至危及生命，因此在患者身体条件可耐受手术的情况下，手术时机尽量提前，快速解除胆道梗阻与感染，提高手术成功率，减少术后并发症。对于已并发急性胆管炎的患者，在抗感染、补液等对症治疗的同时，排除手术禁忌证后尽早手术。本研究中超高年龄组与低龄组各有4例、8例急诊手术患者，在排除手术禁忌证及术前准备充分的情况下，手术均获成功，患者恢复顺利。

3.2.2 手术技巧 研究表明[16]，手术时间与患者预后密切相关。因此，超高龄组手术时间不能过长。由于高龄患者结石病史相对较长，炎症反复刺激，因此结石数量相对较多，腹腔粘连也更重，这给手术操作及手术时间的控制带来困难。我们的经验是针对超高龄患者，手术追求快速、高效，以解除胆道梗阻，保证引流通畅为中心，尽可能取尽大结石，如果少量小结石或泥沙样结石无法清除则留置26号T管，术后3个月后再经窦道行胆道镜探查取石术。术中胆总管探查取石术是重点也是手术成功的关键，总结我们的经验，根据结石大小、数量与位置可采用不同方法取石：(1)无损伤钳挤压取石：如果胆总管内结石较多，位置近胆总管切开处，可用无损伤钳钳夹或挤压胆总管上端，直接将结石推挤出切口(图7)；(2)直接钳夹取石：结石较大且位置较浅，可直接将无损伤钳经切口伸入胆总管钳夹取石(图8)；(3)网篮取石：使用胆道镜探查胆总管，如结石无嵌顿，则置入网篮圈套取石(图9)；(4)钬激光碎石：如果结石巨大、质硬且嵌顿，网篮、无损伤钳均无法夹出，可经胆道镜使用钬激光打碎结石，再取出碎石；(5)冲洗法取石：如结石为泥沙样，可根据胆总管直径选取合适的导尿管插入胆总管，另一头连接冲洗管高压冲洗胆总管(也可直接用冲洗管插入胆总管冲洗)，用水流将泥沙样结石冲出胆总管切口或经十二指肠乳头冲入肠道(图10)。

3.2.3 术后治疗 对于超高龄患者，术后医护配合，严密监测生命体征、症状及引流管情况，规范用药，精心护理是患者顺利康复的关键。对于心肺功能较差，术后麻醉无法脱离呼吸机的患者先转入ICU治疗，待全身条件恢复后再转入普通病房，这样可帮助患者抵抗手术带来的创伤，辅助康复。本研究中超高年龄组有3例患者术后于ICU过渡治疗，后顺利康复出院。高血压患者应严密监测血压，血压升高可舌下含服硝苯地平或卡托普利，甚至酌情应用硝酸甘油泵治疗。此外，术后良好的止痛治疗也可有效控制与预防血压升高[17]。糖尿病患者，术后应立即定时监测血糖，避免酮症酸中毒或低血糖。进食前应用胰岛素控制血糖，进食后可恢复术前口服用药调整血糖。超高龄患者肺功能普遍减退，因此应注意保暖，防止着凉，避免呼吸道急性感染加重病情。鼓励患者咳嗽排痰，必要时应用抗生素、雾化吸入来预防与控制肺部感染。部分超高龄患者心功能不全或代偿能力差，应根据其体重及基础病情控制补液量，密切观察患者心电监护指标、中心静脉压、咳嗽气喘的症状等，防止出现急性心力衰竭。肾功能不全的患者，应控制术后补液量与补液速度，避免肾灌注损伤，同时不使用肾损害大的药物，监测肾功能。多数超高龄患者术后下床活动少，行动不便，血液粘稠度高，术后嘱患者主动收缩四肢肌肉，以促进血液循环，在控制术后出血的基础上应用低分子肝素皮下注射，预防血栓形成。有脑梗病史术前常规服用抗凝剂的患者，也应采用上述方法预防血栓形成。

3.3 并发症的控制 本研究中，两组术后并发症发生率差异无统计学意义，进一步表明腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗超高龄患者是安全、可靠的。术后胆漏是胆总管探查术后最主要的并发症，是胆道外科的难点之一[18]。超高龄组与低龄组各有2例、3例患者出现术后胆漏，经通畅引流、抗感染等对症治疗后好转，未二次手术。术中胆道缝合是减少胆漏的关键，我们体会[19-20]：(1)缝合时缝线是基础，我们采用3-0可吸收线，实践证明其粗细适度，既避免过粗造成针眼微胆漏，又避免过细造成组织切割损伤；(2)缝合时松紧适度，以两端并拢、管壁无皱褶为宜，这需要外科医生多年的实践积累把握，很多医生为避免胆漏往往缝合过紧，容易造成胆管狭窄及拔除T管时过度牵拉损伤胆管与窦道；(3)缝合时疏密适当，采用连续或间断外翻缝合法，针距与边距约为2 mm，T管上下均应缝合,且第一针与最后一针均应超过切口，防止胆道压力过大造成胆管撕裂。此外，为保证胆漏时通畅引流，我们在夹闭T管后保留腹腔引流管约24 h，无明显胆漏后再拔除腹腔引流管。术后出血也是重要的并发症，这需要术中仔细操作、确切止血。超高龄组中1例患者术后引流管出现鲜红色液体，经输液、输血、止血等保守治疗后好转。在术后感染方面，围手术期精心护理、抗生素的合理应用减少了各类感染的发生，两组患者术后感染例数均较少，且两组相比差异无统计学意义。

本研究结果表明，超高龄患者腹腔镜手术风险较大，但高龄并非手术禁忌证。准确的术前评估、熟练的腹腔镜与胆道镜技术、全面的术后治疗与护理是手术成功的核心。两组在术中情况、术后并发症及术后T管、引流管拔除、转入ICU治疗例数等方面差异均无统计学意义，表明超高年龄组手术是安全、有效的。超高龄患者身体条件差，各器官功能明显减弱，因此在术后进食、下床活动时间、术后住院时间、医疗费用方面高于低龄组，符合临床实际情况，在后期研究中，我们将扩大样本量，继续优化围手术期策略，在原有研究成果上施行加速康复措施，造福超高龄胆总管结石患者。