经脐单孔腹腔镜胰十二指肠切除术1例报告并文献复习

赵 磊，许 军，李 军，黄 澜

(哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤腔镜外科，黑龙江 哈尔滨，150001)

随着腹腔镜技术的成熟与发展，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的地位逐渐确立，其显著的优势与潜力也越来越多地在临床应用中显现。单孔腹腔镜技术作为腹腔镜发展过程中的重要分支，已在普通外科、妇科、泌尿科、胸外科等多个领域中得以尝试并取得了满意效果。然而，经脐单孔腹腔镜胰十二指肠切除术(transumbilical single-incision laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TU-SLPD)仍鲜有报道。我们于2019年12月完成1例TU-SLPD，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女，38岁，皮肤巩膜黄染2周入院。BMI 19.0 kg/m2；总胆红素268.0 μmol/L、直接胆红素151.7 μmol/L、间接胆红素116.3 μmol/L，肝功能Child B级。CA19-9 84.9 U/mL；CEA 1.55 ng/mL。MRCP及胰腺增强CT均提示：胰头占位伴低位胆道梗阻。

1.2 手术方法 全麻，患者取平卧分腿位。术者立于患者两腿之间，助手立于患者右侧。经脐部做长约3.5 cm纵行切口，置入单孔腹腔镜手术入路系统，见图1。气腹压力维持在12 mmHg。打开胃结肠韧带，沿横结肠中动静脉向上剥除横结肠系膜前叶，游离胰腺下缘，显露肠系膜上静脉，见肿瘤侵及Henle干，并与肠系膜上静脉关系密切，游离并结扎Henle干时出血较多。沿肠系膜上动静脉向头侧游离，建立胰颈后方隧道。Kocher切口游离十二指肠及胰头后方，显露下腔静脉、左肾静脉、腹主动脉，探查未见明显肿大淋巴结。胃窦上方横断胃，清扫周围淋巴结。游离并解剖肝总动脉、肝固有动脉，骨骼化肝十二指肠韧带，显露门静脉全程，离断胃右动静脉、胃十二指肠动静脉。沿门静脉向脚侧继续分离，至胰腺上缘，打通胰腺后方隧道，离断胰颈(图2)，顺势处理周围血管。游离空肠起始部，Treitz韧带约15 cm处离断空肠。将胰头牵向右侧并向左侧牵拉肠系膜上静脉，离断钩突。游离胆囊，离断胆总管，分离并结扎周围血管，移出标本。Child法消化道重建：胰管内置入支撑管，与空肠断端行胰管对黏膜端侧吻合(图3)；距胰肠吻合口约15 cm处行肝管空肠吻合(图4)；距胆肠吻合口约50 cm处行结肠前胃肠侧侧吻合，输出袢对胃大弯侧；距胃肠吻合口约20 cm处行布朗式吻合。术后留置腹腔引流管两根，自脐部切口引出(图5)。切除的标本见图6。

2 结 果

手术过程顺利。手术时间510 min，术中出血量约800 mL。术后第3天离床活动，第5天排气，第10天进食，第14天拔管出院，未发生并发症。病理结果示：胰腺中分化导管腺癌，淋巴结清扫数0/18，肿瘤分期为ⅠA期(T1N0M0)。术后随访6个月，患者生存质量良好，未见复发及转移迹象。

3 讨 论

近年，LPD已越来越多应用于临床并取得了良好效果。2019年《美国外科学年鉴》发表的我国学者多中心1 029例LPD回顾性分析结果显示[1]，手术时间平均441.34 min(300～850 min)，出血量平均312.07(100～4 000 mL)，围手术期(90 d)死亡率为5.93%，是安全、可行的。2005年，我们首次尝试为高龄患者行LPD，并积累了成功经验[2]。

作为腹腔镜技术发展过程中的重要分支，经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)几乎应用于外科学的各个领域，但TU-SLPD鲜有报道。自2009年我们开始进行TU-LESS的研究与应用，先后完成了单孔腹腔镜胆囊切除术随机对照实验(randomized controlled trial，RCT)[3]、直肠癌根治术[4]、胃癌D2根治术[5]、十二指肠乳头肿瘤局部切除术[6]、脾切除联合贲门周围血管离断术[7-9]、巨大右半肝癌切除术等TU-LESS术式。2013年我们在以往TU-LESS的基础上完成了首例TU-SLPD，并在第十七届中华医学会外科学年会进行了报道[10]。在TU-LESS的研究与应用中，我们深刻体会到良好的团队配合、丰富的腹腔镜与TU-LESS手术经验对TU-SLPD的实施至关重要。本例的成功施行也再次证明了TU-SLPD的安全性、可行性。本例TU-SLPD手术时间约为510 min，相较近年LPD的手术时间略长[1]；但与我们首次尝试LPD的手术时间相似[2]。这可能由于尚未完成TU-SLPD手术学习曲线，也可能与TU-SLPD早期技术不完善有关。其实，相似的情境也出现在某些术式的应用早期，随着术者技术的成熟、经验的积累及器械的进步，这些术式已逐渐发展成为现代手术的金标准，如腹腔镜胆囊切除术。

随着TU-LESS手术经验的不断积累，各个领域的单孔腹腔镜手术专家共识也相继出台[11-12]。消化系统各脏器越来越多的实践也表明，在丰富腔镜手术经验与单孔技术的前提下，单孔腹腔镜手术可取得等同或优于多孔腹腔镜手术的效果。Aly等[13]总结了8项RCT研究共995例腹腔镜阑尾切除患者的数据，认为单孔手术虽然手术时间较长，但术后美容效果优于多孔腹腔镜手术。Haueter等[14]Meta分析了32项RCT研究、共3 051例腹腔镜胆囊切除术，同样认为单孔手术切口更为美观。Podda等[15]对30篇文献、共3 502例腹腔镜结直肠切除术进行了Meta分析，结论为单孔手术出血量少、肠道功能恢复快、住院时间短；手术时间、手术切缘、清扫淋巴结数量并无差异。韩国学者[16]对比了单中心7年共246例腹腔镜肝切除术，认为单孔手术时间短、出血量少、首次进食与住院时间均较短。在我们以往的研究中也得到了与上述文献相似的结论[3]。

脐部位于腹部正中且为人体天然“瘢痕”，因此脐部切口可隐藏手术瘢痕，达到最佳美容效果，并方便各类手术的实施，这也是TU-LESS的最大优势之一。TU-LESS的引流多通过脐部切口引出，表面上其引流出口位置与传统的“低位就近”引流理念存在差异。因此，如何在单孔复杂手术中做到充分引流成为讨论的热点之一。本例患者采取双套管、间断、低负压的主动引流方式，同样达到了引出腹腔积液、观察术后腹腔情况、防治吻合口漏的目的。

TU-SLPD方兴未艾，希望我们的探索能为单孔腹腔镜技术在复杂手术中的应用提供一定的经验与借鉴。