双孔与单孔免充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术的应用对比

张 浩，陈延松，张晓静，唐经纬，李成伟，金功圣

(蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科，安徽 蚌埠，233000)

在过去的十年内，全球甲状腺肿瘤发病率增长速度居于首位，在我国也位居前列[1]，且女性比例明显高于男性。手术切除是目前治疗甲状腺肿瘤的主要方式。传统开放手术会于颈部留有手术瘢痕，尤其有疤痕增生的患者，美容效果较差，严重者会影响正常生活。腔镜甲状腺切除术具有切口小、皮肤疤痕隐蔽的优点，得到临床医师与患者的普遍认可。但传统腔镜甲状腺手术由于需持续充入CO2建立与维持手术操作空间，会对患者呼吸、循环等多系统产生不利影响，在稳定性、安全性方面仍存有不足[2]。免充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术在完全腔镜的基础上，无需充入CO2即可建立操作空间，取得了较好的治疗效果[3]；此术式目前在国内逐渐推广开展。本研究对比分析了双孔与单孔免充气经腋窝入路腔镜甲状腺切除术的治疗效果，探讨两种方法的安全性与优缺点。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共纳入2018年10月至2019年10月在我院施行免充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术的46例患者，分为双孔组(n=24)与单孔组(n=22)。患者均行单侧腺叶+峡部切除+中央区颈淋巴结清扫术。入组要求：(1)术前影像学检查提示为单侧甲状腺癌，无颈部淋巴结转移、远处转移特征；(2)患者自愿行腔镜甲状腺切除术，并签署手术知情同意书；(3)术前穿刺细胞学诊断或术中冰冻病理为甲状腺乳头状癌；(4)无颈部及乳腺手术史、颈部放疗史；(5)无影响本研究结果的其他严重疾病；(6)愿意接受并能配合术后随访，可收集到较为完整的随访资料。入组患者术前行甲状腺彩超、甲状腺功能等常规检查。进行术前谈话，签署手术知情同意书，并告知患者中转开放的可能。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

1.2.1 双孔组 常规术前准备。全身麻醉满意后，患者取仰卧位，手术侧上肢外展暴露腋窝并固定，肩下垫枕，进行常规消毒、铺手术巾单。沿腋窝皱襞取长2～3 cm切口A，于胸大肌膜表面分离皮瓣，越过锁骨后于颈阔肌深面继续游离显露下段胸锁乳突肌。沿手术切口腹侧距其2～4 cm处做约0.5 cm小切口B，穿刺5 mm Trocar作为器械孔。分离胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头肌间束，由切口A置入自制改进的悬吊拉钩装置(专利号ZL201720223158.4，图1)。调整方向后锁紧，拉起胸锁乳突肌，由拉钩下方置入腔镜及超声刀，Trocar内置入腔镜抓钳或分离钳(图2)。颈前带状肌外侧缘逐层向内分离，向上牵引颈前带状肌，充分暴露甲状腺下叶及峡部。精细化剥离甲状腺外侧包膜，游离甲状腺下极血管并用超声刀切断，向上翻开甲状腺，暴露气管、食管沟，探查分离喉返神经及下甲状旁腺，确认安全保留后用抓钳将腺体向下极牵拉，继续向上游离至甲状腺上极血管，紧贴甲状腺上极用超声刀凝闭离断甲状腺上动脉、静脉，采用脱帽法保留上位甲状旁腺。游离甲状腺悬韧带，贴气管表面切断甲状腺Berry韧带，完整切除单侧甲状腺叶(图3)。进一步行中央区颈淋巴结清扫。对术腔进行冲洗止血，术毕留置负压引流管一根，自腋窝切口处引出，缝合颈前肌群。

1.2.2 单孔组 常规术前准备；全身麻醉满意后，患者取仰卧位。手术侧上肢外展90度，肩下垫枕，常规消毒铺巾。沿腋窝皱襞做5 cm切口，逐层向内分离，至显露胸锁乳突肌，置入悬吊拉钩并固定，建立手术操作腔；由腋窝切口置入3枚操作器械，中间为腔镜，左侧为腔镜抓钳或分离钳，右侧为超声刀。后续手术操作同双孔组。

1.3 观察指标 记录手术时间(皮肤消毒开始至切口缝合结束的时间)、术中出血量(吸引器吸引量+纱布擦拭量)、术后24 h引流量、住院时间、中央区淋巴结清扫数量、切口长度(双孔组计算两切口长度之和)及术后并发症等情况。术后第1天采用视觉模拟评分进行疼痛评价，其中0分：无疼痛感；1～3分：轻度疼痛感；4～6分：较强疼痛感，尚能忍受；7～10分：剧烈疼痛感，无法忍受。美容效果采用数字评分法统计患者对手术切口美容效果的评价，由患者填写0～10内的整数评分，分数越高表明患者的满意度越高。

1.4 随访资料 对入组患者进行门诊定期复查与电话随访相结合的方式，随访时间为术后3个月。随访内容包括颈部疼痛情况、引流管拔除时间、术后并发症、甲状腺超声、甲状腺功能、切口满意度等方面。通过短期随访，观察术后复发与远处转移情况。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期观察指标的比较 46例手术均顺利完成，均无中转开放手术。双孔组手术时间、切口长度均小于单孔组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量、术后24 h引流量、住院时间、中央区淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组患者术后并发症的比较 双孔组术后出现皮下积液2例，颈部不适1例，对症治疗2周后恢复正常。单孔组出现一过性声带麻痹2例，术后2个月恢复正常，无声音嘶哑症状发生；皮下积液2例、饮水呛咳1例，经对症治疗2周后痊愈。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后均无永久性喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退。见表3。

2.3 术后疼痛及美容效果的评价 两组患者术后第1天疼痛评分、术后3个月美容满意度差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组患者围手术期观察指标的比较

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

表4 两组患者术后疼痛及美容效果的比较[分，

3 讨 论

经过20余年的发展，腔镜甲状腺技术已得到不断发展与完善，其手术适应证已由甲状腺良性病变拓展至甲状腺恶性肿瘤[4]。远距离(非颈部)入路腔镜甲状腺技术在甲状腺疾病治疗方面越来越受欢迎，其通过将手术切口微小化并隐藏起来，避免传统手术后的明显疤痕，以达到美观效果。远距离腔镜甲状腺技术根据切口部位可分为乳晕入路、腋窝入路、前胸入路、耳后发际入路、经口入路、腋窝乳房入路等多种方式；根据手术建腔方式又分为充气法与免充气法两类[5]。

经腋窝入路腔镜甲状腺技术凭借腔镜器械宽阔清晰的视野，更容易接近甲状腺韧带，便于术中更好地保留甲状旁腺及重要神经；而且术后不会在颈部、前胸留下疤痕，腋窝处的手术疤痕可被腋窝皮肤褶皱完美掩盖，具有极佳的美容效果[6-7]。腋窝入路腔镜甲状腺技术最初采用的是三孔法(腋窝处做3个切口)，此后开展了改良双孔与单孔法。

免充气腋窝入路腔镜下甲状腺手术于2003年由韩国Chung等[8]首次开展，至今已有十余年，术中无需充入CO2，利用机械拉钩建腔，可利用传统方法全程直视下分离皮瓣，避免了CO2可能导致的相关并发症[9-10]，如皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒、脑水肿、CO2栓塞等，提高了手术安全性。本研究中我们采用自制手术拉钩万向调节装置，通过撑开悬吊颈部皮下组织建立操作空间，无需充入CO2即可实现完全腔镜下操作。此装置可灵活方便地固定手术拉钩，根据手术切口进行360°万向调节，更利于建腔及操作。这种改进的建腔器械我们已应用于腔镜辅助下甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫的改良Miccoli手术中[11]。

近年，单孔与双孔免充气经腋窝入路腔镜甲状腺技术在甲状腺良性疾病及甲状腺癌根治术中均得到了较好应用[12-13]。但单孔与双孔的临床效果对比目前尚未见报道。本研究结果显示，与单孔组相比，双孔组手术时间较短，这可能因双孔组通过腋下另做小切口穿刺5 mm专用Trocar作为器械通道，更容易形成操作三角，降低了操作难度。而单孔组的腔镜与器械在同一通道内，容易相互干扰[14]，产生“筷子效应”；而双孔术式可有效解决此问题；这一点在达芬奇手术的效果报道中也得到证实[15]。双孔组虽然存在两个切口，但总长度为(3.78±0.29)cm，小于单孔组的(5.52±0.47)cm(P<0.05)；两个切口均位于腋窝皱襞，距离较近，使用可吸收缝线缝合后更利于术后恢复及瘢痕淡化。两组患者术后腋窝皱襞均可基本遮挡手术切口，较为隐蔽美观。本研究中术后美容效果评分也表明两组患者对美容效果满意度均较高，且美容满意度评分两组差异无统计学意义。本研究结果显示，两组术后疼痛评分差异亦无统计学意义。资料显示，免充气腋窝入路腔镜甲状腺手术后第1天的疼痛程度高于开放手术[16]，可能与腔镜手术分离范围较大有关。

本研究结果显示，两组淋巴结清扫数量差异无统计学意义；这是因为两组患者均是由颈前带状肌侧方进入，均不影响对单侧中央区淋巴结的清扫。但是，不论单孔抑或双孔手术，对于需行双侧甲状腺切除术的患者，行对侧甲状腺切除时操作相对困难[17]，其安全性及治疗效果尚需进一步证实。本研究中两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；且两组患者术后均未出现永久性喉返神经损伤、甲状旁腺损伤。

综上所述，双孔与单孔免充气腋窝入路腔镜甲状腺切除术均是安全、有效的，相较而言，双孔腔镜甲状腺手术可缩短手术时间，切口长度较小，更利于术后恢复及提高美容效果。