刘卉基于络病理论治疗子宫腺肌病经验

杨宝玉 刘卉

[摘要] 随着中医学对络病理论研究的逐渐深入，络病理论渐趋成熟，该理论被应用于各类与络脉有关的疾病中。子宫腺肌病作为妇科临床常见疾病之一，典型症状是月经失调和痛经。而痛经作为妇科最常见的症状之一，对患者的生活和工作都造成了极大的影响。本文从络病理论出发，主要依据子宫腺肌病患者的体质因素，结合女性月经期及经期前后特殊的体内环境，探讨本病的病因病机及发病特点，总结并整理刘卉在临床上治疗子宫腺肌病患者的用药特色和治疗方法，并附验案一例。目的在于改善此类患者的身体状况，提高患者的生活质量。

[关键词] 络病理论;子宫腺肌病;病因病机;中医治疗;医案

[中图分类号] R271          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（b）-0142-04

[Abstract] With the gradual deepening of traditional Chinese medicine′s research on the theory of collaterals， the theory of collaterals has gradually matured， and this theory has been applied to various diseases related to collaterals. Adenomyosis is one of the common clinical diseases in gynecology. The typical symptoms are menstrual disorders and dysmenorrhea. As one of the most common symptoms in gynecology， dysmenorrhea has a great impact on patients′ lives and work. This article starts from the theory of collateral disease， mainly based on the physical factors of patients with adenomyosis， combined with the female′s menstrual period and the special internal environment before and after menstruation， to explore the etiology， pathogenesis and onset characteristics of this disease， and summarize and arrange Liu Hui′s medication characteristics and treatment methods in the treatment of patients with adenomyosis， and attach a case to the test. The purpose is to improve the physical condition of such patients and improve their quality of life.

[Key words] Collateral disease theory; Adenomyosis; Etiology and pathogenesis; Chinese medicine treatment; Medical record

刘卉，副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师。中国中医药研究促进会妇产科与辅助生育分会委员，山东中医药学会不孕不育专业委员会委员，山东省医学会妇科肿瘤分会委员。从事中医妇科学专业医、教、研工作10余年。擅长月经失调、崩漏、痛经、先兆流产、绝经期综合征、经期综合征等妇科内分泌疾病、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、不孕症、宫颈病变及阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等生殖系统炎症的中医及中西医结合治疗，并重视运用中医理论对妇科养生保健进行指导。撰写本专业论文10余篇，参编著作8部，先后参加国家“十一五”科技支撑计划、国家自然科学基金及山东省中医药管理局课题6项。

子宫腺肌病是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生[1]。中医学无相应的确切病名，根据其临床表现，可归属“月经失调”“痛经”“癥瘕”“不孕”等范畴[2]。目前为止，治疗子宫腺肌病最直接的方式为手术治疗，但因其病灶无明显的边界，故手术治疗无法根除;另外是选择西药治疗，此方法在一定程度上能够控制病情，但由于子宫腺肌病病程较长，久病入络，属于慢性疾病，缠绵难愈，治疗时间长，长期服用药物，会产生较多的副作用，而且一旦停药可能加重或复发。又因这两种治疗方式均对有生育要求的女性有影响，所以不能普遍适用，临床疗效不甚理想。因而刘卉提出，应基于络病理论治疗子宫腺肌病。有研究[3-4]显示，子宫肌瘤、子宫内膜异位症的发病均与瘀血体质密切相关。有学者[5]认为，子宫腺肌病及子宫内膜异位症患者以瘀血质、气虚质的偏颇体质为主。现普遍认为[6]子宫腺肌病的病理实质是血瘀。《妇人大全良方》说“瘀久不消则变成积聚癥瘕也”，故针对此类患者治疗应活血化瘀，但又因子宫腺肌病为“病久痛久则入血络”之疾病，因此要通利络脉。刘卉结合多年临床经验，在应用络病理论的基础上治疗子宫腺肌病取得显著成效，现介绍如下：

1 络病理论简述

络脉是经脉的分支，有别络、浮络、孙络之分，可加强十二经脉相表里的兩经之间在体表的联系，并能通达某些正经所没有到达的部位，发挥渗灌气血的作用[7]。

络病理论的发展主要经过这几个阶段：①《黄帝内经》奠定了络病学说的理论基础，创立和系统论述了经络学说。《黄帝内经》首次提出“络”的概念：“经脉为里，支而横者为络，络之别为孙。”《灵枢·终始》中有“久病者，邪气入深”的记载。②《伤寒杂病论》奠定了络病证治基础，提出虫类通络之法。叶天士深得其中奥妙，说：“结聚血分成形，仲景有缓攻通络方法可宗。”“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”代表方为大黄蛰虫丸。③清代名医叶天士是一位温病大家，他的《临证指南医案》充分体现了他的学术思想。他继承《内经》络病之说、仲景络病证治的用药经验，在他创作的《临证指南医案》中多次提到“初为气结在经，久则血伤入络”，这是首次明确提出了“久病入络”一词，从多角度的治疗方式彰显了络病的丰富内涵。这一病机概念的提出，使络病学说取得了重大的突破和进展。④当代吴以岭教授及其团队经过了20多年的研究，提出了“三维立体网络系统”，认为络脉是广泛分布于脏腑组织间的网络系统，把经脉运行的气血输布、弥散、渗灌到脏腑周身，发挥“行气血而营阴阳”的生理功能[8]。狭义的络脉又分气络和血络[9]。

2 络病理论与子宫腺肌病

络病[7]即病邪入络过久的，以络脉阻滞为特征的一类疾病，其病机特点是易滞易瘀、易入难出、易积成形。更有学者[10]指出，络病的实质，即各种病证发展到一定阶段均存在络脉病变，提示络病多属缠绵难愈的慢性病或慢性痛证。叶天士《临证指南医案》中提出的“经主气，络主血”“病久痛久则入血络”，从一定角度揭示了疾病由浅入深、由气及血的演变规律。

刘卉认为，子宫腺肌病是由于长期血液运行不畅或血液瘀滞不通，病久入络而导致的一系列症状，“久病入络”更要注意一个“瘀”字。所致继发性痛经者，主要是由于瘀血日久入络，阻滞冲任、胞宫，气血运行不畅，故“不通则痛”。不孕者，主要是由于先天肾气不足或后天伤肾。肾主生殖，主藏精，气血之根在于肾，長期肾精不足则会导致气血瘀滞，血络不通，发为肾虚血瘀;或由于瘀血久积入络，化精乏源，亦可为肾虚血瘀，又因瘀血日久，胞络瘀阻，冲任不能相资，两精不能相搏，故不孕。月经失调者，主要是由于瘀血日久，冲任、气血失调，胞宫藏泄失常，血络瘀滞，故离经之血妄下而致经量过多和/或经期延长。

总的来说，尽管病因不同，会导致络病出现不同的类型，然而“瘀阻”却是共同病机，并由此进一步加重病情，增加病邪锢结难解之势[11]。刘卉认为，络病的实质为络阻，即络脉的血行不畅，属于“瘀”的范畴。中医现普遍认为[12-14]，子宫腺肌病多由外邪入侵、情志内伤、先天不足以及手术损伤等致使机体脏腑功能失调、气血失和、冲任受损，进而瘀血阻滞胞宫、胞脉而发病。该病以瘀血内阻为其基本病机，符合络病理论“久病入络”的病机。

3 用药特色及治疗方法

刘卉指出，女性在经期前后的生理变化主要是血海由空虚到满盈，胞宫作为奇恒之腑，平时发挥脏的功能，藏精气而不泄，当血海由满盈到溢泄，胞宫又发挥腑的功能，泄而不藏。经前期主要为阳长期，血海由空虚到满盈，针对这一时期治疗重在调气祛瘀通络，使阳长阴充，阴阳平衡。经间期为重阴转化期，阴精充盛，由阴转阳，冲任气血活动旺盛，针对这一时期治疗重在活血祛瘀，通络止痛，以促进阴阳转化，疏通气血。经后期，属于阴精相对蓄积的时期，血海相对空虚，此时治疗重在益气补肾，活血通络。

子宫腺肌病患者为“久病者，邪气入深”，该病的特点在于“病久痛久则入血络”，久病入络，而致血行凝滞，络脉壅滞不通。刘卉认为子宫腺肌病患者多由于实邪而致血行壅而不畅，进而引起络脉阻塞。《医学正传·气血》说：“血非气不运。”因气机郁滞，病久入络，而致血行不畅，发为气滞血瘀者，首要以行气活血，祛瘀止痛之法治其标，减轻患者的痛苦。重用养血活血药物，与辛香通络药物同用，可达到祛瘀而不伤阴的功效，同时配伍行气药物，增强逐瘀之力，代表方剂为膈下逐瘀汤加味。

因长期感受寒湿之邪，而致血行凝滞，络脉阻滞不通，发为寒凝血瘀者，治疗时以温经散寒，祛瘀通络为主要原则，但应分经期和平时行阶段性治疗，经期以温经散寒、祛瘀止痛为主，平时则以辨证求因治本为要，故方随法立。对于此类患者重在温散寒邪，但温中寓补，温中寓通，温中寓清，温清消补并用，使温而不躁，刚柔并济[15]。代表方剂为少腹逐瘀汤加味。另外，此类患者应注重保暖，少食生冷辛辣之品，要学会自我管理，以达到促进疗效甚至治愈的目的。

因外感火热邪气，或体内阳盛化火，入舍于血，血热互结，而致血络瘀阻，血行不畅，发为热灼血瘀者，重在清热和营通络。《医林改错·积块》说：“血受热则煎熬成块。”治疗以清热药配伍温补行血药物，并佐以辛香通络药物或虫类药物，不可纯用清热药物，虫类药物和辛香通络药物可以更好地达到清热和营的治疗目的，代表方剂为清热调血汤加味。

4 典型医案

患者，女，43岁，主诉“小腹坠痛5 d”。现病史：2018年9月18日于山东省中医院中医妇科门诊初诊，诉自5 d前起小腹坠痛，放射至双膝关节，喜温，可缓。月经5/31～32 d，量偏多，色红，较多血块，经行腹痛伴腰酸及疲劳乏力。末次月经：2018年8月30日，6日净。量较前减少，色红，经行腹痛甚伴腰酸，余无明显不适。带下可。G3P1L1A2，纳可，眠浅，二便调。舌暗红苔薄白脉沉涩。平素易怒，怕冷，尤以双膝关节、小腹及肩背部甚，无烘热汗出。既往史：子宫腺肌病史10+年，无药物过敏史，无手术史及输血史。辅助检查：B超示，①子宫腺肌病合并腺肌瘤，子宫大小：11.5 cm×9.0 cm×8.5 cm形态饱满，欠规则，肌层回声欠均质，内膜前移，厚约1.3 cm。②子宫肌层增厚（后壁），厚约5.6 cm，前壁肌层低回声结节，大小3.9 cm×3.7 cm，边界不清。妇科检查：宫颈肥大，纳囊。宫体前位，如孕3个月大，活动可，质硬，压痛明显，余正常。血常规：血红蛋白90 g/L。

中医诊断：癥瘕、腹痛病。证候诊断：寒凝血瘀证。西医诊断：子宫腺肌病。治法：温经散寒，通络止痛。方药：少腹逐瘀汤加味+大黄蛰虫胶囊。具体：当归12 g、川芎12 g、醋没药6 g、醋五灵脂12 g、蒲黄12 g、赤芍9 g、醋延胡索18 g、肉桂6 g、干姜6 g、盐小茴香9 g、炒芥子9 g、炙甘草6 g、白芍15 g、乌药12 g、三七粉3 g、鸡内金6 g、鳖甲9 g、党参15 g、熟地6 g。7剂，水煎服，日1剂。刘卉认为，患者现处于经前期，主要为阳长期，血海由空虚到满盈，因此治疗重在活血祛瘀，通络止痛，并配伍温经散寒类药物，以促进阴阳转化，疏通气血。方用川芎配伍当归、赤芍为基础方加减，具有活血祛瘀止痛之功，配伍鳖甲此类血肉有情之品，软坚散结。清代吴鞠通《温病条辨》认为：“以鳖甲守神入里，专入肝经血分能消癥瘕，领带四虫，深入脏络，飞者升，走者降，飞者兼走络中气分，走者纯走络中血分。”同时配伍辛热温通之品如干姜、肉桂、小茴香，功在温经散寒。另外，刘卉结合患者本身的体质因素，加入鸡内金健脾胃，熟地滋阴补血，以促进气血的生成，缓解贫血症状，更以三七粉活血定痛、化瘀止血，以防活血太过加重贫血。本方基础上配伍大黄蛰虫胶囊，以使鳖甲深入脏络，以更好地达到活血通络，祛瘀生新的作用。

二诊：1周后（2018年9月25日）于山东省中医院中医妇科门诊复诊，述服药后腹痛症状明显缓解，双膝关节、小腹及肩背部怕冷症状较前改善，余无明显不适。嘱上方加仙鹤草12 g、姜黄6 g、牡蛎30 g、龙骨30 g。继服7剂，同时配伍大黄蛰虫胶囊。患者此时仍为经前期，因此治疗重在调气祛瘀通络，使阴阳平衡，以更好地缓解络脉不通而导致的一系列症状。刘卉在上方活血通络，祛瘀生新的基础上加以姜黄性温行散，活血祛瘀。姜黄主治寒凝气滞血瘀之证，现代药理研究认为[16-17]，姜黄素具有抗炎镇痛的作用。龙骨、牡蛎相须为用，平肝潜阳，并增强牡蛎软坚散结之功，再配伍大黄蛰虫胶囊，以达到调气祛瘀通络的功效，使阳长阴充，阴阳平衡。

三诊：半个月后（2018年10月10日）再次于妇科门诊复诊，述服药后轻微腹泻，1次/d，腹痛较前明显缓解，怕冷症状改善，经期停药。末次月经：2018年10月3日，5日净。经量较前增多，量可，色红，较多血块，经行腹痛较前减轻，余无明显不适。带下可。纳眠可，二便调。嘱2018年9月18日方继服7剂+大黄蛰虫胶囊，停药后观察疗效，不适随诊。患者此时为经后期，属于阴精相对蓄积的时期，血海相对空虚，此时治疗重在益气补肾，活血通络。但患者属于典型的血瘀体质，因此治疗应以活血通络为主，并配伍软坚散结类药物，予少腹逐瘀汤加味配伍大黄蛰虫胶囊，以更好地达到消癥瘕、通血络的作用。

随访：患者未再次就诊，通过电话进行随访跟蹤，患者现自服大黄蛰虫胶囊，无明显不适。小腹坠痛症状消失，月经按期来潮，量可，色红，少块，经行腹痛症状较前明显改善，怕冷改善，纳眠可，二便调。复查血常规：血红蛋白123 g/L。嘱患者定期复查B超。

按语：该例患者主要是由于久病入络所致。血液运行不畅而表现出瘀血停滞的相关症状。患者体型偏瘦，面色晦暗，舌暗红伴瘀点，脉沉涩，经行色暗有较多血块，平素易怒，属于典型的血瘀体质，平素怕冷，尤以腰背、小腹甚，喜温可缓，子宫腺肌病病史10余年，属于典型的寒凝血瘀证型，给予少腹逐瘀汤加味以温经散寒、通络止痛。《医林改错》中说到：“此方治少腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满……皆能治之，效不可尽述。”该患者为“久病者，邪气入深”“病久痛久则入血络”，因此在治疗时可宗张仲景缓攻通络之法，温清消补并用，使温而不躁，刚柔并济[15]。再配伍大黄蛰虫胶囊，清代叶天士对仲景治络病用虫药进行了高度评价：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气升宣通，与攻积除坚，徒人脏腑者有间。”[18]指出虫类药搜剔疏拔，有“追拔沉混气血之邪”的独特疗效，能更好地达到通络止痛、活血祛瘀的功效。

5 小结

对于子宫腺肌病患者，由于此病为“久病入络”，因此，治疗重在先解决患者最困扰的问题，再结合患者本身的体质和身体状况，加以调理，以改善患者的生活质量，达到“急则治标”“标本同治”的目的。在治疗此类疾病时，依据《临证指南医案》“久病入络”的论述[19]，要结合“病久痛久则入血络”之病机，因此要配伍辛香通络类药物或虫类通络药物[20]，活血祛瘀，以达到通利络脉、迫邪外出的目的。刘卉经过多年临床实践发现，应用络病理论治疗此类患者均取得了比较显著的疗效，但基于子宫腺肌病的复杂性和长期性，因此络病理论治疗子宫腺肌病的广泛应用仍需更多的临床实践，未来可期。

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（收稿日期：2020-01-02）