腹腔镜胆囊切除术早期治疗胆囊结石并发的急性胆源性胰腺炎的临床效果

黄鹏 魏屹 李明武

[摘要] 目的 探討应用腹腔镜胆囊切除术（LC）早期治疗胆囊结石并发的急性胆源性胰腺炎的临床效果。 方法 选择2016年1月—2018年1月安徽医科大学附属宿州医院收治的60例胆囊结石所致的急性胆源性胰腺炎患者作为研究对象，将在发病1周内行LC治疗的30例患者作为实验组;经10～14 d保守治疗好转后，于12周后延期行LC术治疗的30例患者作为对照组。比较两组住院时间，住院费用，术后并发症发生情况，胰腺炎复发情况（随访12个月），术后第1、3、7天的谷丙转氨酶+谷草转氨酶（ALT+AST）、平均碱性磷酸酶（AKP）及C-反应蛋白（CRP）值。 结果 实验组住院时间及住院费用明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组术后均发生1例胆漏，但均经通畅引流后治愈;两组均未见胰腺炎复发。两组术后第3天AST+ALT、平均AKP值明显高于术后第1天及术后第7天，差异均有统计学意义（均P < 0.05），两组术后第1、3、7天AST+ALT、平均AKP值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。实验组术后第1、3、7天CRP数值均明显低于术前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 应用LC早期治疗胆囊结石并发的急性胆源性胰腺炎安全有效，并明显减少住院时间及住院费用，值得推广。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术;早期治疗;胆囊结石;急性胆源性胰腺炎

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（b）-0111-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） in the early treatment of cholecystolithiasis complicated with acute biliary pancreatitis. Methods Sixty patients with acute biliary pancreatitis caused by cholecystolithiasis admitted to Suzhou Hospital Affiliated to Anhui Medical University from January 2016 to January 2018 were selected as the study objects， and 30 patients receiving LC treatment within one week of onset were selected as the experimental group; after 10-14 days of conservative treatment， 30 patients who improved and received delayed LC treatment 12 weeks later were treated as the control group. The length of hospital stay， cost of hospital stay， postoperative complications， recurrence of pancreatitis （follow-up for 12 months）， alanine aminotransferase + glutamic oxalacetic transaminase （ALT+AST）， average alkaline phosphatase （AKP） and C-reactive protein （CRP） values on the first， third and seventh days after surgery were compared between the two groups. Results The length and cost of hospital stay in the experimental group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. One case of bile leakage occurred in both groups after surgery， but were all cured by unobvious drainage. No recurrence of pancreatitis was observed in both group. AST+ALT and average AKP values of the two groups on the third day after surgery were significantly higher than those of the first and seventh days after surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in AST+ALT and average AKP values between the two groups on the first， third and seventh days after surgery （P > 0.05）. CRP value on the first， third and seventh days after surgery in the experimental group was significantly lower than that before surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The application of laparoscopic cholecystectomy in the early treatment of cholecystolithiasis complicated with acute biliary pancreatitis is safe and effective， and significantly reduces the length and cost of hospital stay.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Early treatment; Cholecystolithiasis; Acute biliary pancreatitis

在我国急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是急性胰腺炎最常见的类型，有报道称其发病率占年发病总人数的54.4%[1]，而胆囊结石不合并胆道梗阻引发的ABP近年来逐步被业内所认知[2]。行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療此类ABP已成公认的治疗方式，但有关其手术时机的选择仍有争论。本研究通过分析2016年1月—2018年1月安徽医科大学附属宿州医院（以下简称“我院”）收治的60例胆囊结石引发的急性胆源性胰腺炎患者实行LC治疗的临床资料，以期为外科手术介入时机选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2018年1月我院收治的60例胆囊结石所致的急性胆源性胰腺炎患者作为研究对象。所有患者及家属均告知采取保守或手术治疗的相关风险，患者及家属签署知情同意书。按LC实施时间将发病1周内行LC治疗的患者定为实验组，经10～14 d保守治疗好转后，于12周后延期行LC治疗的患者定为对照组。实验组30例，其中男20例，女10例;年龄（42.3±4.1）岁，对照组30例，其中男19例，女11例;年龄（43.5±4.3）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

符合中华医学会胰腺疾病学组2013年制订的《中国急性胰腺炎诊治指南》[3]的纳入标准。即所有患者胰腺炎病情均采用急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）积分<8分，Ranson积分>3分作为评估标准，均有B超、CT或磁共振胰胆管成像（MRCP）证实存在胆囊结石胆囊炎而胆总管无结石。

1.3 排除标准

①合并严重的基础疾病无法耐受手术者;②B超、CT或MRCP提示有梗阻者;③酒精、高血脂、药物等其他因素导致胰腺炎者;④依从性差，无法配合治疗者[4-5]。

1.4方法

术前准备：患者入院予以禁食水、持续胃肠减压、应用透过血胰屏障的抗生素、生长抑素或奥曲肽、补液维持内环境的稳定及其他对症支持治疗措施。其中实验组入院明确诊断并经积极保守治疗后，待腹痛症状及腹部体征消失后，1周内行LC治疗;对照组经保守治疗好转后出院，于12周后行LC。

手术方法：LC采用常规的三孔法，进腹后观察腹腔有无积液，肝脏、胆囊、胆总管及周围网膜情况，术中均先于胆囊后三角游离出胆囊管及胆囊血管，明确胆囊管、肝总管、胆总管的解剖位置后，采用无损伤抓钳将胆囊管夹住，向胆囊颈部方向缓缓推动，避免胆囊管内部的碎小结石进入胆总管，以Hem-O-LOK依次夹闭胆囊管及胆囊血管，顺行切除胆囊。若胆囊三角水肿粘连较重，可用吸引器钝性分离，边分离边吸引，直到明确胆囊三角解剖关系，也可采用逆行切除及胆囊大部切除术，可明显减少术中出血及手术时间。视术中情况放置腹腔引流。

1.5 观察指标

观察两组住院时间、住院费用、胰腺炎复发情况（门诊随访12个月）、术后并发症发生情况，术后第1、3、7天的谷丙转氨酶（ALT）+谷草转氨酶（AST）、平均碱性磷酸酶（AKP）值。实验组查术前、术后第1、3、7天的C反应蛋白（CRP）含量。检测应用贝克曼au5400全自动生化分析仪，ALT、AST、AKP检测试剂为上海复兴长征（批号：D19051831），采用速率法，CRP试剂为上海德赛（批号：170029910021），采用免疫比浊法。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验或重复测量方差分析，计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床指标比较

实验组术后住院时间及住院费用均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组术后均发生1例胆漏，但均经通畅引流后治愈，未发生中转开腹、围术期死亡、胆道损伤、腹腔出血等并发症;经门诊随访12个月，两组均未见胰腺炎复发。

2.2 两组术后肝功能影响相关实验室指标比较

整体分析发现：时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P < 0.05），组间比较无统计学意义（P > 0.05）。提示两组在术后不同时间点对肝功能影响的比较是有统计学意义的，而两组组间对术后肝功能影响的比较无统计学意义。两组术后第3天AST+ALT、平均AKP值明显高于术后第1天，术后第7天低于术后第1天及术后第3天，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组术后第1、3、7天AST+ALT、平均AKP值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 实验组术前CRP与术后第1、3、7天CRP值比较

实验组术后第1、3、7天的CRP值均比术前CRP明显降低，且术后第3、7天低于术后第1天，术后第7天低于术后第3天，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

3 讨论

胆囊结石并发的胆源性胰腺炎随着胆囊结石发病率的升高而逐年递增，目前认为可能原因有：①胆囊内的小结石移位刺激后导致Oddi括约肌痉挛水肿，造成胆汁逆流入胰管引起;②胆囊急性炎症导致的胆道感染，炎性渗出液通过胆胰间淋巴管交通弥散到胰腺，引起胰腺炎[6-7]。此类ABP常为水肿型胰腺炎，经保守治疗后病情改善明显。Aksoy等[8]认为此类ABP保守治疗成功后如果不及时切除胆囊，由于病因仍存在，ABP的复发率较高。因此对于此类患者行LC切除胆囊已成为业内共识，但对于手术时机的选择仍存在争议。

传统观点认为在急性胰腺炎保守治疗有效12周后行LC，这样做一方面可以仔细检查尽可能排除其他原因引起胰腺炎可能;另一方面认为早期行LC不利于胰腺炎的恢复，可能加重全身炎症反应[9-10]。但是在临床工作中，本研究发现一方面延期手术增加住院时间、住院费用，患者需要禁食的时间更长，不符合快速康复医学理念;另一方面相当一部分患者因为依从性较差，不能遵照医嘱在12周后行LC术，多因胰腺炎复发而再次入院，大大增加了患者的痛苦。临床上多次胰腺炎复发，由单纯的胆囊结石并发的胰腺炎演化为膽总管结石或胰腺炎假性囊肿的病例并不少见。

近年来随着LC技术的不断进步，国内多位学者推荐轻型ABP可在同次住院期间切除胆囊[11-12]，多位学者认为病情确诊后72 h内行LC，并不会加重肝功能损害及胰腺炎程度，而且胆囊三角水肿粘连程度不高利于手术，也不改变胆囊结石合并急性胰腺炎患者的治疗病程[13-15]。也有学者认为轻型胰腺炎通常发病1周左右病情可获缓解，此时已完善相关检查，可排除胆道梗阻及其他可能引起胰腺炎的因素，淀粉酶基本正常、腹痛体征逐渐减轻。此时术前准备较为充分，患者依从性较高，是较为理想的手术时机[16]。《东京指南（2018）》急性胆道感染诊疗指导更新中，提出结石性胆囊炎尽可能在72 h内甚至在1周内进行早期胆囊切除术[17-18]。笔者也在临床工作中发现1周内的结石性胆囊炎虽然胆囊三角水肿较为明显，但只要方法得当，施行LC是安全可行的，而超过1周的患者胆囊三角纤维化明显，手术难度极大。综合考虑患者安全性及临床可行性，本研究选择1周左右施行LC治疗胆囊结石并发的ABP。

由于LC手术能力的进步，本研究两组未发生中转开腹、围术期死亡、胆道损伤、腹腔出血等并发症，两组均发生1例胆漏，胆漏量均较少，均经引流后治愈。对于胆囊三角水肿粘连较重，与周围界限不清，对其处理的经验是用金属腔镜吸引器钝性分离，边分离边吸引，类似刮吸刀的功能，一般可将胆囊壶腹部、胆囊管及胆总管的结构分出，解剖时忌粗暴求快，可明显减少术中胆道损失的发生率;对于致密粘连的急性化脓或坏疽性胆囊可采取大部切除术，可明显减少术中出血及手术时间。术后门诊随访12个月，两组术后均未复发胰腺炎，可能与门诊随访对患者的生活及饮食习惯提出规范要求有关。但比较两组患者的住院时间和住院费用，发现实验组住院时间及住院费用均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。体现早期手术治疗能有效减少患者花费，节约紧张的医疗资源。

CRP是由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，其以糖蛋白形式存在于血中，在正常人血中含量较低，而在急性胰腺炎引起的全身炎症反应时，血清中CRP水平则可异常升高。研究表明CRP的高低可反映胰腺炎的轻重程度[19-21]。本研究通过比较实验组手术前及术后第1、3、7天CRP的含量，发现术后CRP明显较术前降低，且术后第3、7天低于术后第1天，术后第7天低于术后第3天，差异均有统计学意义（均P < 0.05），提示早期手术治疗可有效减轻全身炎症反应。同时通过比较两组术后第1、3、7天的ALT+AST及平均AKP值，组内比较发现术后第3天数值最高，而第7天数值最低，差异有统计学意义（P < 0.05），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。以上说明早期行LC并不会增加肝功能损害及影响胰腺炎的恢复反而可以减轻全身炎症反应。

综上所述，胆囊结石并发的ABP在1周内行LC切除胆囊，是安全有效的，不会增加手术并发症，不会加重胰腺炎的病情，反而能够明显减少患者的住院时间及住院费用，费用更少恢复更快，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-12-19）