系统性淋巴结清扫和取样治疗早期肺癌的效果及安全性

秦大磊 陈亮 耿玉六

[摘要] 目的 分析早期肺癌系统性淋巴结清扫术的疗效以及并发症。 方法 选取2016年8月—2019年10月在皖北煤电集团总医院心胸外科就诊并进行手术治疗的早期非小细胞肺癌患者资料80例，根据是否进行系统性淋巴结清扫和取样分为研究组（系统性淋巴结清扫和取样）和对照组（常规手术），每组各40例。对患者的临床病历资料进行回顾性分析，比较两组围术期指标、安全性指标。 结果 研究组手术时间、住院时间长于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组切口长度、术中出血、引流管拔除时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 系统性淋巴结清扫和取样并不会增加患者术后并发症的发生率，且有益于改善患者预后情况，值得临床运用推广。

[关键词] 早期;肺癌;系统性;淋巴结清扫术;取样;并发症

[中图分类号] R734.205          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（b）-0099-04

[Objective] To analyze the effect and complications of systemic lymphadenectomy for early lung cancer. Methods The data of 80 patients with early stage non-small cell lung cancer who were treated in the Department of Cardiothoracic Surgery， General Hospital of Wanbei Coal and Power Group from August 2016 to October 2019 were selected， they were divided into research group （systemic lymph node cleaning and sampling） and control group （normal operation） according to whether the systematic lymph node cleaning and sampling was， with 40 cases in each group. The clinical data of the patients were analyzed retrospectively， and the perioperative indexes and safety indexes of the two groups were compared. Results The operation time and hospitalization time of the research group were longer than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant differences in incision length， intraoperative bleeding and drainage tube removal time between the two groups （P > 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Systematic lymph node dissection and sampling will not increase the incidence of postoperative complications， and it is beneficial to improve the prognosis of patients， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Early stage; Lung cancer; Systemic; Lymphadenectomy; Sampling; Complications

肺癌是发病率和死亡率均很高的恶性肿瘤之一，晚期肺癌容易发生远处转移，而其途径多见于淋巴结转移[1]。随着现代生活环境的变化以及生活节奏的加快，该病的发生率和死亡率都呈现出明显的上升趋势[2]，临床上将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌最常见，占肺癌发生率的80%，其主要包括鳞癌和腺癌等，发病率和死亡率都比较高，占据肿瘤死因首位[3]。有研究证实[4]，早诊断、早治疗可有效降低死亡率，挽救肺癌患者的生命。目前临床上对于早期肺癌首选手术治疗，通过肺叶切除或全肺切除术联合系统性淋巴结清扫，可以有效治疗早期肺癌，降低复发和死亡率[5]。淋巴结取样还可以更准确地判定癌症病理分期，为后续辅助治疗提供重要依据[6]。但仍有争议指出[7]，联合系统性淋巴结清扫和取样可能增加并发症发生，且无明确依据证实淋巴结转移会增加肺癌患者的死亡率，所以为了降低手术创伤，根治手术过程中可不需要进行系统性淋巴结清扫和取样。为此笔者结合实际与理论，对系统性淋巴结清扫和取樣的并发症及术后结局展开研究，为早期肺癌治疗提供重要依据，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2019年10月在皖北煤电集团总医院（以下简称“我院”）心胸外科就诊并进行手术治疗的早期非小细胞肺癌患者80例作为研究对象。纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》[8]中关于非小细胞肺癌的临床诊断标准，且经病理组织学确诊;②肿瘤大小≤3.0 cm，癌症分期Ⅰ～Ⅱ期;③患者临床病历及随访资料完整。排除标准：①小细胞肺癌;②合并其他重大疾病或感染性疾病者;③并发其他类型恶性肿瘤者;④存在手术禁忌证;⑤既往精神病史，语言、沟通障碍者;⑥患者术前进行放、化疗等辅助治疗。根据是否进行系统性淋巴结清扫分为研究组（系统性淋巴结清扫和取样组）和对照组（常规手术组），每组40例。比较两组术后并发症、复发转移情况。研究组男26例，女14例;年龄32～70岁，平均（56.3±12.5）岁;病程5～18个月，平均（12.5±2.5）个月;体重指数（23.1±2.5）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期13例;肿瘤类型：鳞癌29例，腺癌7例，其他4例。对照组男23例，女17例;年龄35～70岁，平均（57.4±11.9）岁;病程6～18个月，平均（13.1±2.4）个月;体重指数（22.8±2.7）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期11例;肿瘤类型：鳞癌28例，腺癌9例，其他3例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究已经取得所有患者及家属的知情同意，且经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组均进行常规术前检查以及术前准备，手术均由我院同一批经验丰富且技术熟练的心胸外科医生进行，对照组给予常规肺叶切除或全肺切除术，手术过程给予生命体征监测、气管插管和全身麻醉，患者取仰卧位，术中完整切除肿瘤病变肺叶，仅对患者肺门处以及高度怀疑肿瘤转移的淋巴结进行清扫，且尽可能最大限度地保留健康肺组织。研究组在对照组基础上进行系统性淋巴结清扫和取样，根据淋巴结分组进行完全清扫时包括右侧2、4、7、8、9、10区，左侧4、5、6、7、8、9、10区，将各组淋巴结及周围脂肪组织逐一清扫干净，同时取样、标记并送检。

1.3 观察指标

观察并比较两组围术期指标、安全性指标。围术期指标包括手术时间、切口长度、术中出血、住院时间、引流管拔除时间;安全性指标包括术后各项并发症的发生率，总发生率=总并发症例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

研究组手术时间、住院时间长于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组切口长度、术中出血、引流拔管时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症总发生率比较

两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

肺癌是来源于支气管黏膜上皮或腺体的恶性肿瘤，是全球最常见的恶性肿瘤之一。相关研究报道[9-10]，我国肺癌死亡率较高的原因主要是因为患者缺乏及时有效地诊断、治疗，早期肺癌症状不明显导致患者确诊时已是中、晚期，错过最佳治疗时机。而晚期肺癌常可向肝、脑、胰、肾上腺以及骨骼系统等发生转移[11]，严重威胁患者生命。大量研究证实[12-14]，肺癌早期时通过肺叶切除或全肺切除术根治效果较好，能够延长患者生存期，降低死亡率。目前临床上对于早期肺癌可以通过X线检查、CT等发现肺部异常变化，或通过检测血清学指标（如癌胚抗原、鳞癌特异性抗原、糖类抗原等）发现[15]。早期肺癌首选手术治疗，通常采用肺叶切除或全肺切除术，手术根治率高，治疗前瞻性良好[16]。手术过程中联合系统性淋巴结清扫和取样指对肿瘤所在肺叶一侧纵膈的解剖学标志之间所有纵膈淋巴结进行清扫，并且取样明确患者淋巴结转移情况。而关于是否需要联合系统性淋巴结清扫和取样还存在一定的争议。一方面认为系统性淋巴结清扫增大了创伤性，使得各项并发症增多，且淋巴结转移对于患者的生存无明显关联。另一方面认为淋巴结转移可能导致肺癌远处转移，术中联合系统性淋巴结清扫和采样有利于降低肿瘤复发和转移风险[17]，改善患者预后情况。

本研究结果显示，除了研究组手术时间、住院时间长于对照组之外，两组其他围术期指标比较，差异无统计学意义，而且研究组术后并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义，结果显示在进行根治手术治疗时联合系统性淋巴结清扫和取样虽然手术时间和住院时间有所延长，但并没有显著增大术后并发症的发生率。肺癌较容易通过肺内淋巴结转移至肺门以及纵膈淋巴结，从而发生远处转移，因此术中沿淋巴结转移路径进行系统性淋巴结清扫可以发现患者淋巴结转移情况，从而更加准确地诊断肺癌患者的肿瘤分期，同时还可以彻底清除隐藏在淋巴结周围脂肪组织中的微小转移，对改善患者预后和提高存活率都具有重要意义。而目前对此手术争议的焦點在于系统性淋巴结清扫对患者生存率的影响，此研究结果证实了手术联合系统性淋巴结清扫和取样的安全性可靠。参照敬涛等[18]的研究也显示，进行根治手术治疗时联合系统性淋巴结清扫对患者围术期情况影响意义不大，且安全性较高。敬涛等[19]、Zhong等[20]的研究结果还指出，联合系统性淋巴结清扫可明显降低患者术后局部复发和远处转移，从而降低死亡率，延长患者生存期。既往临床上主要通过影像学检查来判断胸部肿瘤的分期，但有研究指出[21]影像学检查往往难以准确判断较早期的肺癌分期，最常用的影像学手段为CT平扫及增强，而诊断肺门和纵膈淋巴结转移时多以是否存在淋巴结增大来判定，>1 cm的淋巴结则高度考虑阳性可能性，该方式具有一定的误差性，而系统性淋巴结清扫通常可以将肺门、纵膈、肺叶内的淋巴结和周围脂肪组织完全清除，防止淋巴结漏诊可能，降低复发和转移风险[22]。术后取样病理学分期是最直接可靠的依据，但目前医学上所有关于术前淋巴结判定的方式都尚未达到术后病理学分期的标准程度。因此，术后取样进行病理学检测可以更准确的分析肺癌的TNM分期，为术后辅助治疗提供重要依据[23]。

綜上所述，系统性淋巴结清扫和取样并不会增加患者术后并发症的发生率，而且对于降低早期肺癌患者术后局部复发和远处转移风险也具有一定的作用，有益于改善患者预后情况，值得临床运用推广。

[参考文献]

[1]  石远凯，孙燕，于金明，等.中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016年版）[J].中国肺癌杂志，2016，19（1）：1-15.

[2]  Trufelli DC，Moraes TV，Lima AAP R，et al. Epidemiological profile and prognostic factors in patients with lung cancer [J]. AMB Rev Assoc Med Bras，2016，62（5）：428-430.

[3]  Reck M，Rabe KF. Precision Diagnosis and Treatment for Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer [J]. N Engl J Med，2017，377（9）：849-861.

[4]  Shao C，Zheng C，Yan W，et al. Evaluation of efficacy and safety of minimally invasive segmentectomy in the treatment of lung cancer [J]. Oncol Lett，2018，15（6）：9516-9522.

[5]  Adachi H，Sakamaki K，Nishii T，et al. Lobe-Specific Lymph Node Dissection as a Standard Procedure in Surgery for Non-Small Cell Lung Cancer：A Propensity Score Matching Study [J]. J Thorac Oncol，2016，12（1）：85-93.

[6]  王杰.胸腔镜下亚肺叶切除及纵隔淋巴结采样治疗早期非小细胞肺癌临床疗效探讨[J].临床肺科杂志，2016，21（1）：33-36.

[7]  李刚，罗俊，邓汉宇，等.非小细胞肺癌术中淋巴结清扫方式的研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2019， 26（3）：282-289.

[8]  王丽.中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）解读[J].中华肿瘤杂志，2015，37（1）：433-436.

[9]  朱文智，季新强，谭宏宇.围术期因素对肺癌术后远期生存影响回顾性分析[J].中华肿瘤防治杂志，2017，24（19）：1387-1391.

[10]  金发光.我国肺癌早期筛查现状分析[J].医学与哲学，2017，38（2）：14-18.

[11]  白春学.肺癌防治策略与预测和诊断技术研究进展及展望[J].国际呼吸杂志，2019，39（9）：641-648.

[12]  吕宏伟，李印，周美宏，等.肺段与肺叶切除术对早期肺癌术后肺功能影响的meta分析[J].中华胸心血管外科杂志，2017，33（9）：534-538.

[13]  Sun HH，Sesti J，Donington JS. Surgical Treatment of Early l Stage Lung Cancer：What has Changed and What will Change in the Future [J]. Semin Respir Crit Care Med，2016，37（5）：708-715.

[14]  Yang F，Sui X，Chen X，et al. Sublobar resection versus lobectomy in Surgical Treatment of Elderly Patients with early-stage non-small cell lung cancer（STEPS）：study protocol for a randomized controlled trial [J]. Trials，2016， 17（1）：191-193.

[15]  舒媚，吴振兴，朱振亮，等.血清肿瘤标志物联合检测在肺癌诊断中的价值[J].中华全科医学，2016，14（6）：1019-1021.

[16]  胡坚，包飞潮.早期非小细胞肺癌外科治疗新进展[J].中国肺癌杂志，2016，19（6）：399-402.

[17]  陈灿，鲍传明.系统性淋巴结清扫治疗肺癌附154例临床观察[J].中华肿瘤防治杂志，2016（s1）：105-106.

[18]  敬涛，冯海明，马建兴，等.非小细胞肺癌淋巴结清扫方式的系统评价和Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2018，25（8）：659-669.

[19]  敬涛，杨建宝，冯海明，等.早期非小细胞肺癌不同淋巴结清扫方式疗效及安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2018，18（1）：43-51.

[20]  Zhong WZ，Liu SY，Wu YL. Numbers or Stations： From Systematic Sampling to Individualized Lymph Node Dissection in Non-Small-Cell Lung Cancer [J]. J Clin Oncol，2017，35（11）：1143.

[21]  Wang YN，Yao S，Wang CL，et al. Clinical Significance of 4L Lymph Node Dissection in Left Lung Cancer [J]. J Clin Oncol，2018，36（29）：2935-2942.

[22]  Wu XN，Xie MR，Xu SB，et al，Prognostic Significance of the Number of Removed Lymph Nodes in Pathologic Node-Negative Non-small Cell Lung Cancer [J]. Indian J Surg，2018，81（Suppl 7）：1-7.

[23]  Vial MR，O′Connell OJ，Grosu HB，et al. Diagnostic performance of endobronchial ultrasound-guided mediastinal lymph node sampling in early stage non-small cell lung cancer：A prospective study [J]. Respirology，2018， 23（1）：76-81.

（收稿日期：2020-02-26）