探讨不同分型的CSP患者临床病情特点和使用宫腔镜手术和清宫术对患者病情的改善效果及治疗安全性对比

罗芬

【摘 要】 目的：总结分析剖宫产瘢痕妊娠（CSP）不同分型患者病情临床特点，探究宫腔镜与清宫术对CSP患者病情的改善效果及治疗安全性。方法：选取珠海市妇幼保健院妇科2017年1月至2019年1月接受治疗的CSP患者100例展开回顾性分析。依据中华医学会制定的CSP分型标准对患者进行分型并探讨不同分型患者的临床特点;另根据手术方式将研究对象分为观察组（宫腔镜手术，43例）与对照组（直接清宫术，57例），比较两组手术指标、术后恢复及并发症情况。结果：100例CSP患者中Ⅰ型（瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型）55例、Ⅱ型（瘢痕处肌层内妊娠囊型）35例、Ⅲ型（包块型或类滋养细胞疾病型）10例。观察组平均手术时间及住院时间短于对照组，术中出血量及宫腔引流量少于对照组（P<0.05）;与对照组相比，观察组患者术后血β-HCG水平、月经及超声影像恢复正常时间均明显缩短（P<0.05）;术后1个月观察组切口感染、内分泌紊乱等并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论：不同分型CSP患者应用宫腔镜手术均可获得显著效果，治疗具有较高安全性。

【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠;病情特点;宫腔镜手术;清宫术;安全性

剖宫产瘢痕妊娠指受精卵在剖宫产瘢痕位置着床，是一种特殊类型的异位妊娠，也是剖宫产手术的远期并发症之一[1]。CSP处理不当可能引起胎盘置入、子宫破裂以及突发性大出血等严重后果，对母婴生命安全构成极大威胁[2]。由于剖宫产手术切口造成子宫肌层和内膜连续性中断，愈合后形成局部凹陷性缺陷，再次妊娠受精卵着床于此处即成为CSP，手术方式、缝合方法、切口感染以及孕产妇机体抵抗力等因素均可导致子宫瘢痕不同程度缺陷。随着现代医疗水平的提高，宫腔镜技术在各类妇科疾病治疗中得以迅速发展，在CSP中也获得良好的治疗效果。本研究分析不同分型CSP临床特点，并探讨宫腔镜与清宫术在CSP治疗中的效果及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为珠海市妇幼保健院妇科2017年1月至2019年1月收治的100例CSP患者，展开回顾性分析。纳入标准：经彩超及MRI检查确诊CSP;早期妊娠。排除标准：合并肝肾功能损害、心肺疾病或其他严重基础性疾病;患有局部或全身感染性疾病;伴子宫肌瘤、卵巢肿瘤等需同时手术的妇科疾病者。依据中华医学会提出的CSP分型标准对入组患者进行分型，Ⅰ型55例、Ⅱ型35例、Ⅲ型10例;另根据手术方式将研究对象分为观察组（宫腔镜手术，43例）与对照组（直接清宫术，57例），一般资料对比差异不具备统计学意义（P>0.05），详见表1。如实告知研究内容征得患者同意，本院伦理委员会审批通过研究项目。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予患者MTX与米非司酮药物治疗，于B超观察下行常规清宫术。具体措施：臀部肌注MTX针，剂量根据患者体质量1mg/kg;口服米非司酮片，剂量50mg/次，间隔12h服用，持续7d;每4d检测血β-HCG水平，7d后血β-HCG下降不足50%则再次肌注MTX（总剂量不超过200mg）、口服米非司酮。监测血β-HCG下降75%以上即实施B超下常规清宫术。

1.2.2 观察组 药物治疗同对照组，采用宫腔镜手术进行清宫。具体措施：患者全身麻醉下取膀胱截石位，将宫腔镜（德国STORZ）在超声引导下送入宫颈口，探查妊娠囊着床位置及大小;沿着子宫内壁与妊娠囊间隙逐渐置入宫腔镜，到达宫腔，对宫腔蜕膜、瘢痕处孕囊依次进行吸引;若超声显示瘢痕位置仍残留组织物，则降低负压重复吸引操作，直至超声扫描无残留;静脉滴注缩宫素20U，观察患者超声下瘢痕处以及子宫颈口活动性出血情况，若有活动性出血则在宫腔内留置导管于超声引导下注水5～15mL压迫瘢痕止血，5～10min明确无出血现象即可结束手术。

1.3 观察指标

分析总结不同分型CSP患者临床特点;记录两组患者手术时间、术中出血量、宫腔引流量、住院时间;观察两组患者术后肛门排气、血β-HCG水平、月经及超声影像恢复正常时间;比较术后1个月两组患者切口感染、胃肠不适、内分泌紊乱等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

研究数据由SPSS 20.0软件分析，计量资料（±s）和计数资料（%）分别用t、χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分型CSP患者资料及临床特点

见表2。不同分型CSP患者一般资料无明显统计学差异（P>0.05）。Ⅰ型即瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型，患者经超声检查可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，妊娠囊多位于剖宫产瘢痕下段官腔内;Ⅱ型即瘢痕处肌层内妊娠囊型，超声观察下胚胎结构模糊，妊娠囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层;Ⅲ型即包块型或者类滋养细胞疾病型，超声可见子宫前壁下段囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，可探及高速低阻血流频谱。不同分型CSP患者超声均显示局部血流信号丰富。

3 讨论

CSP为剖宫产手术远期严重并发症，在妇科临床较为常见。剖宫产率增加是导致CSP发病率上升的主要因素[3]。目前，对于CSP具体发病原因暂未完全明确，但大多数学者认为剖宫产后切口愈合不良与本病密切相关。在既往的研究中[4]，经显微镜观察术后CSP病理标本证实剖宫产瘢痕肌层间隙中存在绒毛种植;而产程延长、子宫后位、择期手术、胎膜早破史以及再次剖宫产间隔时间低于2年均可導致剖宫产切口愈合不良，暂无充分数据可证实剖宫产次数与CSP风险有关。近年来，MRI具有能够清晰地显示孕囊位置、子宫肌层厚度等优势，逐渐使其成为病变评估的另一种常用手段，对CSP的诊断和治疗有着重要的指导意义[5]。本研究100例患者中CSPⅠ型55例、Ⅱ型35例、Ⅲ型10例，数据显示不同分型患者年龄、剖宫产次数、距上次剖宫产时间及停经天数等资料均无统计学差异，提示CSP分型与这些指标无明显关系。盆腔彩超及MRI检查所有患者均表现为局部血流信号丰富，不同分型患者妊娠囊所处位置、胚胎结构及子宫肌层状态存在一定差异。评估包块大小与血流阻力变化对选择合适的治疗方案、监测治疗效果有重要意义。

本研究中患者用药MTX即甲氨蝶呤，属于抗细胞代谢药物，主要作用为降低妊娠囊活性;米非司酮属于孕激素拮抗剂，用于抑制孕酮生理机制，联合使用可破坏胚胎组织并促使宫颈软化，有利于提高清宫手术成功率[6]。对照组患者用药后行B超下清宫术，手术时间较长、术中出血量和宫腔引流量较多，故而术后恢复较慢。观察组患者同样使用MTX和米非司酮药物，行宫腔镜手术治疗，是一种微创手术方式。术者将宫腔镜由患者宫颈探入宫腔内病灶位置，并在宫腔镜观察下完成妊娠组织吸引操作，可较为清晰地探查宫腔内是否存在组织残留，从而进行再次负压吸引，有效提高了清宫彻底性。分析数据结果，观察组手术指标及术后恢复情况明显由于对照组。术后随访1个月，观察组切口感染、内分泌紊乱等并发症发生率较对照组降低，与宫腔镜术式微创性密切相关，同时提示该治疗方案安全性较高。

本文数据结果表明宫腔镜较清宫术治疗CSP效果更佳，但研究设计仍存在一定不足之处。一是研究纳入病例数量有限，对不同分型患者手术治疗效果未进行探讨;二是病例随访时间较短，无法明确两种术式治疗对CSP患者远期妊娠结局的影响，以及再次妊娠时CSP复发的情况。有待改进后深入探究。

综上所述，宫腔镜手术治疗不同分型CSP均可取得显著效果，具有术时短、创伤小、恢复快、并发症少等优势，临床应用安全性高。

参考文献

[1] 洪菱，王建军.Ⅱ型和Ⅲ型子宫瘢痕妊娠不同手术方式治疗效果的临床研究[J].医学研究杂志，2019，48（02）：140-145.

[2] 莫坚，黄建邕，黄英梅.选择性子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].临床和实验医学杂志，2017，16（08）：800-803.

[3] 韩艳，张俊娣，杨露.子宫动脉栓塞术对剖宫产瘢痕妊娠清宫效果的影响及安全性[J].中国计划生育和妇产科，2017，09（02）：29-32.

[4] 易姗祺.宫腔镜手术联合药物治疗剖宫产瘢痕妊娠患者的疗效观察[J].中国妇幼保健，2017，32（15）：3643-3646.

[5] 舒丹，谭晓燕，吴萍.子宫动脉灌注化疗栓塞术后期待治疗在剖宫产瘢痕妊娠的應用研究[J].中国计划生育和妇产科，2017，09（04）：52-54.

[6] 葛志娟.剖宫产瘢痕部位妊娠患者4种治疗方法有效性及优缺点对比分析[J].中国妇幼保健，2017，32（14）：3263-3265.