某三级甲等医院中药注射剂超说明书用药分析

刘汉斌，张 莉 ，王艳丽

（1.甘肃省定西市人民医院，甘肃 定西 743000；2.浙江海洋大学药学系，浙江 舟山 316000）

中药注射剂作用广泛，疗效确切，但其成分复杂，辅料、包装、温湿度变化和存放时间、溶媒理化性质等因素都易影响其稳定性，质量难以控制，易发生过敏、致热等不良反应。临床医师宜详阅药品说明书，并以传统中医药理论为指导进行辨证施治，否则，疗效不佳，甚至导致药品不良发生。作者对某三级甲等医院2015年至2018年使用了中药注射剂的469份病案进行分类，汇总中药注射剂使用情况，分析其不合理用药现状，以期为临床安全合理使用中药注射液提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源

从某医院HIS信息系统2015年1月至2018年12月出院病历中剔除产科新生儿附加病案和其他信息不全病案后，随机抽取800份归档病案，筛选其中使用了中药注射剂的469份汇总分析。患者平均住院11.38日，男性271人（57.78%），女性198人（42.22%）。

1.2 方法

汇总上述患者住院信息，包括患者性别、年龄、住院科室、疾病诊断、中药注射剂使用情况（品名、规格、剂型、用法用量、给药次数、用药疗程）；以药品说明书和疾病治疗指南、专家共识、其他现有文献中相应疾病临床治疗用药指导为参考，分析其用药合理性。

1.3 执行标准

以中医药理论为指导，采用现代科技和方法，将中药药材经提取、纯化后制成的供皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射/滴注等途径给药，“国药准字Z”开头的单方或复方成分的无菌冻干粉或溶液剂为中药注射剂。以《中药注射剂安全应用手册》、《医院处方点评管理规范 （试行）》实施细则、《中药注射剂临床使用基本原则》和各类疾病诊治指南或临床路径为标准，分析评价上述469例病案的中药注射剂用药合理性[1-5]。

2 结果

1）299份病例中药注射剂超说明书用药共995例次，平均每份病历3.33例次。其中超适应症用药309例次（31.06%），单次剂量超说明书给药111例次（11.16%），给药频次超说明书 9例次（0.90%），溶媒选用超说明书120例次（12.06%），疗程超说明书446例次（44.82%）。

2）无适应症用药或适应症不适宜比率前10位的中药注射剂全院符合“国药准字Z”的中药注射剂共有45个品规，其中19（42.22%）个品规涉及无适应症用药或适应症不适宜用药，详见汇总表1（A：无适应症或适应症不适宜用药例次；B：该药使用总例次；C：无适应症或适应症不适宜例次占该药使用总例次的百分比）[6]。

表1 无适应症或适应症不适宜中药注射剂使用例次前10位汇总表

3）单次剂量超说明书用药的中药注射剂汇总共有9种（占比20%）中药注射剂出现单次剂量过高或不足的超说明书用药，注射用益气复脉16例次都未达到药品说明书要求的单次剂量，单次剂量超说明书用药见表2。

表2 单次剂量超说明书汇总表

2.4 用药疗程超说明书的中药注射剂

有27种（占比60%）中药注射剂疗程不适宜，抗肿瘤辅助药康艾注射液和康莱特注射液全部病例疗程不足，疗效不佳；有7例次使用喜炎平注射液疗程过长，存在潜在用药风险。疗程超说明书用药比率前10位详情见表3。

表4 疗程超说明书用药比率前10位中药注射剂汇总表

5）溶媒选用超说明书

共有8种（占比17.78%）中药注射剂选用溶媒超说明书用药，清开灵注射液和肾康注射液均占一半以上，超说明书选用溶媒汇总详情见表4。

表4 中药注射剂选用溶媒超说明书汇总表

6）给药频次超说明书：有2种中药注射剂出现给药频次超说明书用药，血必净注射液说明书载明1日2次或以上，最多不超过4次，有8例次（占比25.81%）超说明书用药，每天1次，静脉滴注，频次不够；参麦注射液说明书载明静脉滴注时，每日1次，有1例次采用隔日给药方案，每次用量在正常范围；上述两药9例次疗效达不到目的且浪费药物资源，增加经济负担。

3 讨论

1）超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指临床使用药品的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法[7]。国际上除了印度明令禁止超说明书用药外，美国、德国、英国、意大利、日本国家都允许合理的超说明书用药。为规范我国超说明书用药，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组于2014年9月制定了国内的《超说明书用药专家共识》。

2）本文中药注射剂超说明书用法涉及45种品规的中药注射剂，其中适应症、用法用量、溶媒选用及疗程等用药超说明书现象往往不是单独发生的，本文299份病历超说明书病例中，2种或2种以上超说明书用药类型的病例屡见不鲜。临床医师中医药知识贫乏是中药注射剂超说明书用药的主要原因。

3）表2可见，醒脑静注射液、注射用丹参（冻干）、喜炎平注射液临床使用中，共有11例用药剂量高于药品说明书，存在用药风险，注射用益气复脉等6种中药注射剂，共有23例临床用药剂量低于药品说明书。为确保临床正确、合理使用中药注射剂，杜绝其超剂量特别是超浓度使用，应加强临床医师培训，加快药师临床技术干预等工作，特别是对于可能的、许可的超说明书用药条件的掌握，更应普及相关的共识和指南。

4）中药注射剂药品说明书对于溶媒的选择都有严格、明确的规定，超说明书选用溶媒有可能引起沉淀、混浊、气泡、结晶和变色等理化反应或其他未知反应发生，有潜在的用药风险表4显示，该次抽查的病例中，超说明书选用溶媒22例次，占比9.82%，清开灵注射液和肾康注射液溶媒选用超说明书比率分别为62.5%、53.85%，中药注射剂药品不良反应发生率高，与超说明书选用溶媒有密切因果关系。

5）疗程错误。从表2可见，康艾注射液、康莱特注射液共有10例超疗程用药，且都为用药疗程过短；肾康注射液、复方苦参注射液等6种中药注射剂超疗程用药，占比70%以上，均为用药疗程不足；注射用血塞通等18种中药注射剂共计90例次超疗程用药，疗程不足，疗效不明；喜炎平注射液超疗程用药3例，疗程过长。用药疗程错误对中药制剂的临床治疗有很大的影响，中药制剂的临床使用疗程，说明书一般都有明确的规定[8]。

6）中药注射剂临床使用基本原则和药品超说明书用药原则讨论：根据中药注射剂临床使用基本原则要求，确因病情治疗需要选用静脉给药时，应严格掌握中药注射剂的临床适应症、用法用量、用药疗程，达到既能保障患者用药安全，又节约药品资源，节约资金，降低成本。对于老人、儿童、孕妇和肝肾功能不全等特殊群体， 还应详细询问患者疾病史、过敏史，严格按照药品说明书用药，并严密监测患者用药。若确因治疗需要，必须超说明书用药时，则应严格遵循循证医学和询证药学证据，并查阅相应的药品安全性和疗效文献，准备恰当的预防ADR发生的措施，并签署患者知情同意书。

4 结论

给药方法没错误，静脉滴注，肌肉注射，都没出问题，分析中药注射剂生产理论、制剂技术与中药原药材与中药制成注射剂后的成分等变化，包括辅料等稳定性影响因素，中药注射剂制剂质量影响因素，中药注射剂质控难度分析，医师用药方法影响中药注射剂的分析，患者的因素等。在今后的工作中应严格执行《中药注射剂临床应用指导原则》、参考中药性味和归经理论、按照药品说明书中适应症、用法用量、用药禁忌等规范合理用药；普及中医药理论，加强用药干预，规范中药制剂的临床应用。