TPEI模式促进孤独症谱系障碍儿童共同注意的效果研究

郑 蓉，杨 蕾，刘 丰，陈忆晴，何彦璐，徐亚琴，解雅春，张 敏，童梅玲，池 霞

南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)儿童保健科(中国南京 210004)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)是一组以社会性沟通与社会性互动障碍，以及重复行为与兴趣为核心特征的神经发育障碍[1]。共同注意是社会沟通和社会交往中的重要组成部分，是ASD儿童的核心缺陷之一[2]。多项研究[3-4]指出，ASD儿童的共同注意力的缺陷是引起ASD儿童社会交往障碍、狭隘兴趣和重复刻板行为等问题的潜在环节，对儿童的发育起着至关重要的作用。在ASD儿童训练中，家长扮演有效训练孩子社会性能力的重要角色，支持家长成为孩子最重要的引导者，让家长能够习得在家中治疗的技巧变得非常必要[5]。本研究拟通过治疗师支持下的父母介入早期干预(therapist-supported parents involved early intervention, TPEI)模式对ASD儿童家长进行培训指导，使家长掌握与ASD儿童互动的有效策略，并运用到与ASD儿童互动的游戏及日常生活环节中，从而提升ASD儿童的共同注意能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年10月—2018年10月，在南京市妇幼保健院儿童保健科诊断的并持续参与干预6个月且资料完整的ASD儿童，诊断标准参照美国《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(Fifth Edition)，DSM-5]，障碍程度Ⅲ级(需要极大支持)，排除脑瘫和听力障碍儿童。儿童年龄为24～48个月(中位年龄为31.6个月)。总计27名，其中男童19名，女童8名。

1.2 TPEI模式具体流程和方法

1.2.1 家长培训 使家长了解儿童社交沟通发展(包括共同注意)的重要性及正常的发育历程，意识到家庭介入的重要性，同时了解训练目的、模式、注意事项。

1.2.2 个别评估ASD儿童及家长 了解ASD儿童共同注意、社交沟通等方面的水平，ASD儿童的感知觉偏好，以及家长与ASD儿童互动的技巧。

1.2.3 教学观摩阶段 向家长介绍和演示社交互动的有效策略[6]，并现场指导家长与孩子社交互动的演练。连续5 d，每天1.5 h。社交互动的有效策略如下：① 以观察、倾听的方式跟随孩子；② 以解说、模仿、介入参与ASD儿童的活动；③ 在日常例行性活动中通过等待、有趣障碍物等方法提供大量互动的机会；④ 调整体位、充满活力地与孩子互动；⑤ 大量示范并及时回应儿童非口语的沟通方式。

1.2.4 教学演练阶段 重点为治疗师针对目标行为对儿童进行介入和示范；在家长介入演练时，治疗师视情况介入或给予回馈。每周1次，每次1 h。步骤如下：① 治疗师介入进行教学示范(30 min)；② 由家长进行教学演练(20 min)，治疗师针对孩子当下的表现及家长介入情形及技巧做立即的讨论或说明；③ 观看和分析家中介入的视频(10 min)。

1.3 评估方式

本研究参考“社会交往、情绪调节与相互支持”(social communication, emotional regulation, transactional support，SCERTS)模式[7]和丹佛早期干预模式[8]中共同注意的相关内容，自编ASD儿童共同注意评估表。该评估表分为7个维度(共16个条目)：眼神注视、眼神交替、跟随近距指示(回应性指示)、跟随远距指示(回应性指示)、展示、指示及跟随视觉提示。分别反映主动性共同注意(initiating joint attention, IJA)和回应性共同注意(responding joint attention, RIA)。具体详见表1。评估分为5个等级，具体评估标准为：1分，表示从来没表现该项能力(0%时间)；2分，表示很少时间能表现该项能力，似乎刚刚出现(少于10%时间)；3分，表示能间或表现该项能力，尚在发展中(大约或少于50%时间)；4分，表示大部分时间能表现该项能力，略欠稳定(超过50%时间)；5分，表示经常表现该项能力(超过90%时间)，已稳定掌握。

表1 ASD儿童共同注意评估表的内容

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各介入时期共同注意总分比较

随着介入时间不断延长，ASD儿童共同注意总分得到显著提升(P<0.001)。介入前及介入1、3和6个月的总分分别为18.67±2.24、26.26±2.70、49.56±4.26和67.89±3.82，F值为1 208.76(图1)。

图1 各介入时期共同注意总分

2.2 各介入时期共同注意7个维度得分比较

随着介入时间的延长，共同注意7个维度(眼神注视、眼神交替、跟随近距指示、跟随远距指示、展示、指示及跟随视觉提示)得分均有显著提高(P<0.001)。其中，眼神注视得分在介入1个月后即有显著提高(P<0.001)，介入3、6个月同样效果显著(P<0.001)；其他6个维度得分都在介入3个月后有显著提高(P<0.001)。详见表2。

表2 各介入时期共同注意7个维度得分比较

3 讨论

TPEI模式是指在父母在治疗师的支持下，对ASD儿童进行介入的一种干预模式。有研究结果[9]表明，父母已成为教导ASD儿童最有效整合式介入的方案的要素之一，被视为治疗ASD儿童最重要的角色，专业人员的共同注意干预技巧、社会性互动干预技巧必须有系统地转移到家长。ASD儿童干预强调父母在干预中的参与，专业人员需要通过培训家长促进其干预技能的提高[10]。本研究主要通过TPEI模式，具体采用家长工作坊、小组活动和个别指导形式相结合的形式；治疗师介绍和演示社交互动有效策略，现场实地指导家长与孩子社交互动的演练，以及居家视频指导反馈的方式让家长习得并熟练运用社交互动策略，并指导家长把已习得策略运用到与孩子的游戏及生活的各个照顾环节。因此，TPEI模式符合国内外ASD儿童早期干预的趋势。

本研究结果表明，TPEI模式能使ASD儿童眼神注视、眼神交替、跟随指示(近距离和远距离)、展示、主动指示和眼神跟随等共同注意能力显著提升，这与已有的研究结果一致[11]。本研究结果还显示，干预时间越长，效果越显著。因此ASD儿童的早期干预是一长期的过程，需要家长在专业人员科学干预方法指导下持之以恒地练习，进而随时随地地运用到亲子互动中，从而提升ASD儿童共同注意能力。

共同注意是指2个人共同对某一事物加以关注，同时能够理解他人与自己正在分享相同焦点的能力，是儿童社会认知发展的奠基性能力[12]。共同注意能力的发展，不仅需要孩子意识到自己和他人同时注意相同的事物或事件，而且自己可以调控注意力去影响自己和他人[13]。本研究发现，在治疗师的支持下，家长介入1个月后，ASD儿童的眼神注视就得到显著提升。而眼神交替、跟随指示(近距离和远距离)、展示、主动指示和眼神跟随能力在家长介入3个月后得以显著提升。这说明眼神注视能力是ASD儿童最早获得或是相对容易获得的自发性共同注意行为[14]。其他共同注意力的先备能力，也是模仿、非语言及语言等社会性互动能力的基础[15]。只有具备了眼神注视能力，其他社会互动能力才能相应随之出现。因此，在ASD儿童早期干预中优先注重眼神注视能力的诱导。本研究也发现，ASD儿童以请求为沟通目的(低层次)的主动指示确实比分享为沟通目的(高层次)的主动指示、展示的行为更为容易。这与文献报道基本相符[16]，故对ASD儿童进行自发性共同注意力训练时，可以考虑先进行以请求为沟通目的的共同注意训练，然后进行以分享为沟通目的的共同注意行为训练。