彩色多普勒超声技术对卵巢上皮恶性肿瘤诊断的价值

汪雪娟, 张平洋, 张慧林

卵巢上皮性恶性肿瘤有多种组织学类型,主要包括浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞癌及移行细胞癌等[1]。由于卵巢位于盆腔较深的位置,早期症状不明显,很多患者初次发现卵巢癌的时候已经是中晚期。卵巢上皮性恶性肿瘤恶性程度高,死亡率高,所以早期发现、早期治疗对于提高患者5年生存率以及改善其今后的生活质量至关重要,超声诊断可有效提高卵巢上皮性肿瘤早期诊断率[2-3]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年2月至2019年2月在南京市妇幼保健院住院手术并经病理确诊的卵巢肿瘤患者。入选标准:在本院做过经腹或经阴道超声,保留了完整的声像图及血流图像,并由临床医生进行了客观的超声物理描述者;病理明确者;恶性组为原发性恶性卵巢上皮肿瘤,包括浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞癌,由于交界性肿瘤属于低度恶性潜能的癌,故在本研究中将病理检查为交界性上皮肿瘤的患者也纳入恶性组;良性组为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。排除标准:已经接受放化疗的卵巢上皮肿瘤患者;术前超声图像不完整的患者;合并精神疾患者。本研究经南京市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准。共119例入组,恶性组患者年龄为24～61岁,平均年龄(45.5±3.2)岁;良性组患者年龄为13～74岁,平均年龄(42.2±3.3)岁。

1.2 仪器和方法 使用飞利浦IU22、飞利浦Affinti70彩色多普勒诊断仪进行扫查,经腹探头频率3.0～5.0 MHz,经阴道探头频率5.0～9.0 MHz。彩色增益为70%～80%,壁滤波设置为50 Hz。

二维超声观察肿瘤的位置、包膜、形态、内部回声及最大径线,观察有无盆腹腔积水及有无邻近脏器的转移。彩色多普勒血流成像观察肿瘤内部血流分布情况,并记录使用脉冲多普勒技术测量的阻力指数(resistance index,RI),观察有无舒张期切迹。

Finkler超声评分方法[4]:囊肿无回声、界清,纤维瘤,结节性囊肿,计1分;囊肿无回声、边界轻度不规则,囊肿包壁光滑且低回声,计2分;囊肿低回声、边界轻度不规则且无结节(如内膜样瘤),绝经后的无回声囊肿,计3分;等回声、非特异超声表现，实性卵巢增大,边界不规则的小囊肿伴内部回声反射,计4～6分;多分隔或不规则的囊性肿物,计7～9分(结节少7分,结节多8～9分);上述特征伴腹水,计10分。Finkler超声评分≥7判断为恶性。

2 结果

2.1 两组患者的病理类型 119例患者中病理结果为卵巢恶性上皮肿瘤的共23例,其中浆液性恶性肿瘤10例,黏液性恶性肿瘤4例,子宫内膜样癌4例,透明细胞癌5例。病理结果为良性肿瘤的96例,其中浆液性囊腺瘤67例,黏液性囊腺瘤29例。恶性肿瘤的平均最大径线为10.5 cm,良性肿瘤为6.1 cm。

2.2 两组患者二维超声图像的比较 见表1。恶性肿瘤组患者肿瘤的实性率高于良性肿瘤组,以囊实性、实性肿块多见(21例),占本组的91.3%,而良性上皮肿瘤声像图以囊性多见(58例),占本组的60.4%,差异有统计学意义(P<0.05);恶性肿瘤患者的RI值低于良性肿瘤患者,差异有统计学意义(P<0.05);恶性肿瘤组患者显示舒张期缺失达到100%,而良性组仅占38.5%,差异有统计学意义(P<0.05);恶性组中Finkler超声评分≥7分的有21例,占91.3%,良性组中Finkler超声评分≥7分的有38例,占39.6%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者超声结果及相关数据对比

2.3 典型病例 患者1,女,46岁,在一次人工流产的超声检查中偶然发现右侧附件区囊实性包块,后多次复查超声,显示包块未消失入院。该包块边界清,活动度差,无压痛,大小为5.2 cm×5.0 cm,内有多个结节,最大结节直径为2.2 cm,Finkler超声评分在8～9分,彩色多普勒图像显示实性为主，阻力指数低,RI值为0.23,舒张期切迹消失。术后病理示:卵巢交界性浆液性乳头状肿瘤,见图1。

图1 卵巢交界性浆液性乳头状肿瘤术前多普勒超声图(1A)及术后病理切片图像(1B)(HE ×200)

患者2,女,51岁,发现盆腔包块5年入院。该包块边界清,活动度差,无压痛,超声提示右侧附件5.8 cm×4.4 cm的囊性包块,内部有少量中回声突起,Finkler超声评分为4～6分,RI值为0.67,合并子宫肌瘤。术后病理结果显示为右侧附件浆液性囊腺瘤,见图2。

图2 浆液性囊腺瘤术前多普勒超声图(2A)及术后病理切片图像(2B)(HE ×200)

3 讨论

卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤,发病隐匿,组织学种类繁多,卵巢恶性肿瘤的5年存活率只有40%左右,在美国,超过2/3的卵巢肿瘤发现时已是中晚期,成为美国妇科肿瘤中的首位死亡原因[5-6]。而卵巢上皮性恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85%～90%,故卵巢上皮恶性肿瘤的早期诊断十分的重要。卵巢良性上皮肿瘤主要有浆液性囊腺瘤和黏液性囊性瘤,好发于25～40岁的女性,平均发病年龄早于恶性肿瘤。

超声可以对卵巢肿瘤的位置、大小、来源、内部声像图特征、肿瘤与临近脏器的关系以及有无腹水进行全面的扫查[7-8]。临床医生在长期的工作中不断总结,提出IOTA 简易原则：以卵巢肿瘤患者术前超声图像中显示 5 个良性特征(单房性囊肿、存在实性部分,最大的实性区域<7 mm,存在声影均匀的多房性肿瘤且最大直径<100 mm,彩色多普勒无血流信号)和5个恶性特征(不规则实体瘤,腹腔积液,肿瘤内至少 4 个乳头状结构,不规则多房实体瘤且最大直径≥100 mm,彩色多普勒有明显的血流信号)进行图像分析并预测肿瘤良恶性[9-10]。本研究结果验证了卵巢恶性肿瘤的实性率高于良性肿瘤。

卵巢动脉是自腹主动脉分出(左侧可来自左肾动脉),经卵巢系膜进入卵巢门发出分支,并在输卵管系膜内与子宫动脉的卵巢支相吻合[11],恶性肿瘤由于生长快、代谢强度大,常伴有较多走行杂乱的血管及局部异常扩张血管[12],管壁缺乏弹性,血流阻力明显低于良性肿瘤,这对诊断恶性肿瘤有重大的意义[13-14]。本研究提示,恶性肿瘤的RI值明显低于良性肿瘤,且具有统计学差异。

舒张期切迹为正常血管舒张期肌纤维对血流的阻力,由于恶性肿瘤血管壁缺乏正常的肌纤维,故常表现为无舒张期切迹[15]。本研究恶性组中有23例舒张期切迹缺失。

进一步采用Finkler超声评分对卵巢良恶性上皮肿瘤进行鉴别诊断,结果显示,良性卵巢上皮肿瘤由于大部分为边界较清晰的囊性包块,包膜厚度均匀或略不均匀,囊内的分隔数量和实性成分少,即便有微小的结节,数量也较少,一般小于4枚,故Finkler超声评分多数低于7分;而恶性上皮肿瘤中由于卵巢肿瘤体积一般比较大,实性成分较多,可为多个较大的乳头状突起或者厚壁不规则的囊实性或实性肿块,而黏液性囊腺癌常见不规则多房分隔,故Finkler超声评分多≥7分。

综上所述,卵巢恶性上皮肿瘤较良性上皮肿瘤二维超声图像实性率高,血流阻力指数(RI)降低,舒张期切迹缺失,Finkler超声评分≥7分,这些对于识别卵巢恶性上皮肿瘤有重要意义,为临床早诊断、早治疗提供了依据。