乙状结肠癌合并结肠膀胱瘘1例报告

崔金红 魏蓉 周俊

兰州市西固区人民医院，甘肃 兰州730060

患者，女，52岁，主因“间歇性尿频、尿急、尿痛1月余，加重伴腰痛10天”就诊于我院泌尿外科，门诊以“慢性膀胱炎急性发作，肾盂肾炎”收住。实验室检查：尿液分析，尿潜血3+l/μL、白细胞3+Cells/μL、蛋白质2+mg/L、红细胞2107.00个/μL、白细胞269.00个/μL；粪便潜血阳性；肿瘤系列，癌胚抗原（CEA）9.40ng/mL，甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原199（CA199）均正常。

腹盆腔CT检查发现：乙状结肠壁局部增厚，长约6cm，增强后有强化，局部肠腔狭窄，与膀胱前顶壁分界不清，相应膀胱前顶壁不规则明显增厚，并有强化，膀胱内见气体影，其周围脂肪间隙模糊（见图1、2、3）。肝胆脾胰及双肾、肾上腺未见占位性病变，腹膜后、盆壁及双侧腹股沟未见明确肿大淋巴结。CT提示：（1）考虑乙状结肠癌？（2）乙状结肠癌侵犯膀胱前顶壁；（3）结肠膀胱瘘；建议结肠镜检查。

盆腔MRI表现：乙状结肠壁不均匀增厚，与邻近膀胱壁分界不清，增强呈中度强化，局部肠腔变窄，相邻膀胱肌层及浆膜层结构不清，黏膜层结构基本完整（如图4）。

图1 CT平扫，乙状结肠壁增厚，肠腔狭窄，与膀胱前顶壁分界不清，且相邻膀胱壁不规则明显增厚

图2 CT平扫，膀胱内气体影

图3 CT增强，增厚乙状结肠壁及相邻增厚膀胱壁均强化

结肠镜检查：进镜顺利，肠道准备满意，有少量粪水，插至距肛门约20cm处，可见一菜花样肿物突入肠腔，质脆，触之易出血，镜身无法通过，窄带成像（NBI）模式下观察，血管纹理紊乱，病灶周围组织水肿，活检4块。活检病理：（乙状结肠）中分化腺癌，镜下癌组织腺管状、乳头状，癌细胞核增大，染色质加深，异型性明显。

膀胱镜检查：进镜后，可见双侧输尿管口清晰，未见喷血，膀胱三角区可见炎性改变，膀胱前顶壁可见一占位性病变，大小约5cm×4cm，膀胱侧壁未见异常，遂结束操作。

图4 MRI增强矢状位

明确诊断后转入普外科行“乙状结肠癌根治术、膀胱部分切除术”，术后病理：肉眼所见，肠管一段，长15cm，直径5cm，一侧切缘周径5cm，另一侧切缘周径5cm，剖开肠管，距一侧切缘1.5cm，另一侧切缘3.5cm，处可见溃疡型肿物，大小7cm×4cm×2cm，肿物绕肠管1周，肿物切面灰白，质中，突破浆膜面，于浆膜面见一灰红色肿物，大小11cm×7cm×6cm。病理诊断：（结肠）溃疡型中分化腺癌（如图5），部分区域呈黏液腺癌，癌肿大小7cm×4cm×2cm，侵及肠管全层，神经、脉管未见累犯，两侧切缘未见癌残留。肠系膜淋巴结（0/4），未见癌转移。免疫组化染色，癌细胞示CK8/18（+），CK7（0），CK20（+），CerbB-2（0），CDX-2（+），Syn（-），MLH-1（+），MSH-2（+），MSH-6（+），PMS2（+），Ki67阳性细胞数75%。

图5 HE染色，癌组织呈不规则腺管状浸润性生长，癌细胞核增大，极向紊乱，染色质粗颗粒状，分布不均，异型性明显

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，但结直肠癌侵犯膀胱者临床上并不多见［1-2］。进展期结直肠癌的发病部位多见于直肠和乙状结肠，最常被侵及的脏器是膀胱［3］。由于解剖关系，乙状结肠后方紧邻输尿管，前方紧邻膀胱，因此乙状结肠癌最容易侵犯泌尿系统，有时以泌尿系统症状为首发症状，如膀胱刺激症状及血尿［4］。本例患者就是以膀胱刺激症状而就诊于泌尿外科。

尽管结肠膀胱瘘少见，但原因很多。Chen等［5］将病因大致分为先天性、创伤性、肿瘤性、炎性及其他因素5类。Mcbeath等［6］发现憩室炎、恶性肿瘤是最常见的病因。由于结肠尤其是乙状结肠是肿瘤和憩室炎好发部位，乙状结肠膀胱瘘最为常见。近年来临床发现恶性肿瘤引起的膀胱肠瘘占绝大多数［5，7］。

继发性膀胱肿瘤比较少见，均由邻近脏器的恶性肿瘤直接浸润所致，结肠癌直接侵犯多见，多发生于膀胱顶部及前壁，而原发膀胱癌极少发生在膀胱顶部及前壁［8］。结直肠癌直接浸润至膀胱的腺癌必须与原发膀胱腺癌鉴别，两者组织形态学十分相似，难以区分，须结合免疫组化进一步鉴别，肠腺癌CK20、β-catenin阳性，CK7和TM阴性，而膀胱腺癌β-catenin阴性，CK7、CK20、TM多为阳性［9］。本例患者术后免疫组化染色，CK20（+），CK7（0）支持肠腺癌。

目前认为CT是确诊膀胱肠瘘的检查手段。CT诊断膀胱肠瘘特有的征象是膀胱内有气体影，但应排除膀胱镜等器械操作后所致的气体残留［10］。本例患者CT检查发现膀胱内有少量气体而提示结肠膀胱瘘。对于非膀胱原发肿瘤好发部位出现软组织肿块者应仔细阅片，注意观察周围脏器尤其是相邻结肠及前列腺是否有肿瘤性病变，如果出现膀胱肿块相邻位置结肠壁增厚，管腔狭窄，或有软组织肿块，高度提示结肠癌侵犯膀胱。本例患者膀胱前顶壁肿块相邻乙状结肠壁局部增厚，肠腔狭窄。结直肠癌侵犯膀胱时膀胱黏膜层可以尚完整，而浆膜层和肌层已经残缺不全或已经消失［2］。本例患者MRI显示膀胱病变区黏膜层基本完整，浆膜层和肌层破坏明显，也支持乙状结肠癌侵犯膀胱。

总之，结肠膀胱瘘临床少见，多由邻近器官肿瘤直接浸润所致，乙状结肠癌并结肠膀胱瘘的CT和MRI表现具有一定的特征，对临床精准诊治具有一定的价值。