内关穴位不同刺激方法对无痛人工流产术后恶心呕吐的预防研究

张全县，吕永望，邓红洲

(福建省厦门市同安中医医院 麻醉科，福建 厦门 361100)

无痛人工流产术在全身麻醉状态下实施，最大限度减轻了手术相关的疼痛和恐惧，但是发生术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting, PONV)的风险加大[1]。妊娠女性除了存在女性、非吸烟、晕动症等PONV主要危险因素之外，孕早期恶心呕吐的妊娠反应、无痛人工流产术前的紧张焦虑情绪和人工流产术宫内操作刺激迷走神经等也在很大程度上与PONV的发生密切相关[2]。前期研究发现，无痛人工流产术女性PONV的发生率可高达30 %～50 %，PONV不但加重心理负担和术后不适，而且可能引起反流误吸并发症[3]。穴位刺激已被发现具有预防PONV的效果，但是对于不同刺激方法如针刺、穴位注射等的预防效果是否存在差别尚缺乏认识。本研究对比了单纯针刺与针刺联合穴位注射在预防无痛人工流产术后PONV中的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年4月～2019年12月期间厦门同安中医医院收治的90例无痛人工流产术患者，按随机数字表法分为针刺组和穴位注射组，各45例。针刺组中，年龄18岁～41岁，平均(25.4±5.7)岁；已婚20例，未婚25例；孕次1次～3次，平均(1.3±0.3)次；产次0次～2次，平均(0.7±0.2)次；妊娠时间5周～12周，平均(8.5±2.2)周；ASAⅠ级40例、Ⅱ级5例；均存在妊娠期恶心呕吐史，具有PONV高危因素(女性、非吸烟、使用阿片类镇痛药、有PONV史或晕动病史)2种情况者10例，3种或以上者35例。穴位注射组中，年龄19岁～38岁，平均(26.1±5.2)岁；已婚23例，未婚22例；孕次1次～3次，平均(1.4±0.4)次；产次0次～2次，平均(0.8±0.2)次；妊娠时间6周～12周，平均(8.7±2.3)周；ASAⅠ级37例，Ⅱ级8例；均存在妊娠期恶心呕吐史，具有PONV高危因素(女性、非吸烟、使用阿片类镇痛药、有PONV史或晕动病史)2种情况者7例，3种或以上者38例。两组患者一般资料(性别、年龄、婚姻状况、孕产次、妊娠时间、ASA分级、妊娠反应史、PONV高危因素情况)比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究得到医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①宫内妊娠5周～12周，经血人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测及超声检查证实；②接受无痛人工流产术；③存在明显的妊娠反应史。

1.3 排除标准

①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ级或以上；②无痛人工流产禁忌证；③严重精神或心理疾病患者；④无法完成随访；⑤内关穴位周围皮肤破损或病变；⑥研究药物过敏史；⑦糖尿病；⑧拒绝参加本研究者。

2 治疗方法

2.1 PONV预防方法

两组均选择手厥阴心包经内关穴位刺激来预防PONV，但所采用的刺激方法不同。针刺组采用单纯针刺，患者意识消失后，选择右侧内关穴[前臂掌侧面，腕横纹上方2寸(三横指)，于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间凹陷处取穴]，常规消毒后快速将毫针针尖垂直刺入皮肤，捻转针柄将针刺入深处0.5寸～1寸，得气后上下提插和左右捻转行针。穴位注射组采用针刺联合穴位注射地塞米松，针刺方法同上，针刺结束后再使用一次性注射器于内关穴位注射地塞米松5 mg。

2.2 麻醉和手术方式

常规术前准备，禁食6 h，禁饮2 h，入室后取膀胱截石位，两组患者均采用静脉下全麻，面罩给氧，Philip监护仪进行心电监护，常规监测心率、血压、脉搏、呼吸和指梢血氧饱和度。麻醉药物和给药方法：地佐辛5 mg～10 mg静脉注射，3 min～5 min后再使用丙泊酚1.5 mg～2 mg/kg静脉注射。患者意识消失，麻醉起效后，先行PONV预防干预，再行人工流产术。

3 疗效分析

3.1 观察指标

通过门诊观察和电话随访(术前详细指导患者自我评估方法)收集以下各项指标：①两组术后24 h内不同时段PONV发生率及程度评分：PONV诊断和程度评分参照2014版中国麻醉学指南和专家共识中《术后恶心呕吐防治专家共识(2014)》[4]。记录术后24 h内恶心呕吐发生情况，并分别统计术后0 h～2 h、2 h～24 h时间段PONV发生率。采用视觉模拟评分法(VAS)，以10 cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐。评分范围0分～10分，分值越高表示恶心呕吐程度越严重。其中1分～4分为轻度，5分～6分为中度，7分～10分为重度[4]。②术后补救性抗呕吐药使用率，术后患者出现中度或以上恶心呕吐时给予抗呕吐药，计算术后补救性抗呕吐药使用率。③焦虑程度：术前、术后24 h采用Zung焦虑自评量表(SAS)评估患者焦虑水平，该量表共20个条目，采用4级评分法，总分范围0～80分，分值越高表示焦虑程度越严重[5]。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组术前、术后焦虑水平比较

术前，两组患者焦虑评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h穴位注射组患者焦虑评分显著低于针刺组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后焦虑SAS评分比较分)

3.3.2 两组PONV发生率比较

穴位注射组术后24 h内PONV总体发生率显著低于针刺组，差异具有统计学意义(P<0.05)。进一步分析发现，两组术后0 h～2 h PONV发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但穴位注射组2 h～24 h PONV发生率显著低于针刺组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组PONV发生率比较 例(%)

3.3.3 两组PONV程度评分和补救性抗呕吐药使用率比较

穴位注射组PONV程度评分显著低于针刺组，补救性抗呕吐药使用率显著低于针刺组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组PONV程度评分和术后补救性止吐药使用率比较

4 讨 论

无痛人工流产术后PONV的发生一方面与患者因素有关，即患者自身特点：女性、非吸烟、晕动症、术前焦虑和早孕反应；另一方面也与麻醉因素相关，尤其是与术中阿片类药物的使用有关。众所周知，呕吐中枢包含神经反射中枢和化学感受器触发带，阿片类药物既可作用于恶心呕吐的中枢化学感受器触发带的阿片受体，也可兴奋前庭神经、咽喉、胃肠道进而作用于神经反射中枢[6]。

穴位刺激包括针刺、穴位注射、电针、穴位按压和经皮电刺激等各种刺激方法，不但可以用于围手术期镇痛，而且能够预防PONV。内关穴属于手厥阴心包经之络穴，易于暴露，取穴方便，对其穴位刺激可起到理气降逆的功效，是临床上常用于恶心呕吐的防治的重要腧穴之一。现代医学研究证实，内关穴位刺激可通过调节多种神经递质发挥预防恶心呕吐的作用[7～8]。内关穴位刺激中以针刺、穴位注射、电针、电刺激和穴位按压等刺激方法最为常用，但是电针和电刺激通常需要专用设备，并不适用于部分基层医院的推广应用；穴位按压等刺激方法具有无创的优势，但是其刺激强度有限、预防效果可能相对不足。因此，针刺和穴位注射是目前相对常用的两种穴位刺激方法。但是，穴位刺激对不同麻醉和手术类型中的预防效果可能并不一致，有必要进一步探讨内关穴位不同刺激方法对各种类型手术术后PONV的预防效果。在无痛人工流产术后PONV的预防研究中，仅见穴位注射、中药贴穴的少量报道[9～10]。可见，目前穴位刺激在预防无痛人工流产术后PONV中的研究报道相对较少，且未见不同刺激方法之间的效果对比研究。本研究通过对比单纯针刺和针刺联合穴位注射用于无痛人工流产术后PONV的预防效果，观察了术后不同时段PONV发生率及程度评分、术后补救性抗呕吐药使用率、术后焦虑自评量表(SAS)焦虑评分，结果发现穴位注射组术后2 h～24 h PONV发生率、术后PONV程度评分、术后补救性抗呕吐药使用率、术后SAS焦虑评分显著低于针刺组。这就提示穴位注射地塞米松可能有助于延长有效预防的作用时间，较单纯针刺内关穴进一步增强预防PONV的效果，改善术后焦虑情绪。地塞米松注射后需要一定的起效时间，配合针刺可能有助于延长有效作用时间。另外，值得注意的是，地塞米松穴位注射应于手术开始前给药干预，且应注意患者血糖监测，以防血糖升高风险[11]。

综上所述，本研究结果表明、内关穴位针刺联合穴位注射地塞米松增强无痛人工流产术患者PONV的预防效果，延长有效作用时间，并能改善患者术后焦虑情绪。