袜套牵引结合中医外治治疗儿童髋关节滑膜炎临床疗效观察*

王 辉，陈 庆，王海全，徐鸿育

(广西壮族自治区贵港市中西医结合骨科医院 骨科，广西 贵港 537100)

儿童髋关节滑膜炎(Transient synovitis of the hip)是髋关节有自限性倾向的非特异性炎症改变，以短暂性急性疼痛、肿胀、积液为主要临床表现，在1.5岁～14岁之间的儿童中常见,复发率在0 %～17.4 %之间，复发性滑膜炎通常是良性的[1]。儿童髋关节滑膜炎多为急性起病，突发髋部疼痛、酸胀等不适，在大多数情况下完全可以通过合理的治疗方法治愈。但本病如果不能早期正确诊断，不进行积极、有效的治疗，迁延不愈，不仅影响髋关节功能，甚至有可能发展成股骨头缺血性坏死，引发儿童髋关节发育障碍，不利于儿童的健康成长。本研究使用袜套(市场购买的棉质足球袜)牵引结合活血化瘀、舒筋活络中药外治，并使用彩超测量股骨颈前隐窝厚度评估治疗效果，拟找到一种行之有效的中西医结合疗法治疗儿童髋关节滑膜炎，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年2月～2018年2月在本院小儿骨科住院的儿童髋关节滑膜炎患者40例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组20例。治疗组中，男12例，女8例；年龄3.5岁～14岁，平均(6.5±2.5)岁；左髋9例，右髋11例；病程1 d～6 d，平均(2.3±1.7)d。对照组中，男11例，女9例；年龄3岁～13.5岁，平均(5.5±1.7)岁；左髋8例，右髋12例；病程2 d～5 d，平均(2.1±1.3)d。两组患者在性别、年龄、病情、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入院行血常规、血沉、CRP等检查排除髋关节感染性疾病。

1.2 纳入标准

参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]评定。①有下肢过度活动或扭伤史；②年龄在3岁～14岁之间；③患肢跛行，不愿站立行走，主诉髋或膝关节疼痛；④骨盆向患侧倾斜，患肢假性延长2.5 cm以内，腹股沟处触痛，患侧髋关节屈曲、内收、旋转有抵抗，患肢外展外旋位；⑤X线摄片：骨盆倾斜，双侧闭孔不等，髋关节间隙增宽；⑥血白细胞总数及血沉有时增高。

1.3 排除标准

①化脓性髋关节炎、风湿与类风湿性髋关节炎、髋关节结核、髋关节骨性关节炎、股骨头缺血性坏死等病理性改变者；②有严重心、肺、肾功能不良者；③有严重皮肤病者；④有精神病史者；⑤对中药过敏者；⑥已接受相关治疗，可能影响观察结果者。

2 治疗方法

所有患儿均卧床制动治疗。

治疗组患肢给予袜套牵引，对照组患肢给予皮肤牵引(牵引质量为患儿体重的1/12～1/8，≤4 kg)，并维持外展位，持续牵引时间每日不低于12 h，牵引2周。治疗组在袜套牵引的基础上外敷自拟中药(药物组成：当归10 g，羌活15 g，红花15 g，白芷10 g，制乳香15 g，制没药15 g，骨碎补10 g，续断10 g，木瓜15 g，透骨草15 g，川椒12 g。用法：研成粉末，黄酒浸泡，布包蒸热，烫熨患处)。以7 d为1疗程，连续治疗2个疗程，随访6个月观察其有无复发。

3 疗效分析

3.1 观察指标

使用彩超测量股骨颈前隐窝(The anterior recess of the hip joint)厚度(股骨颈关节囊外缘至股骨颈骨膜表面之间的最大距离)[3]，将治疗前后数据进行对比。

3.2 疗效标准[2]

治愈：临床症状和阳性体征消失，无跛行，行走无疼痛,蹲起自如，“4”字和旋转屈髋试验阴性，双下肢等长，无复发；好转：症状、体征改善，仍有轻度跛行，或症状、体征消失后复发；无效：症状和体征无改善。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后股骨颈前隐窝厚度比较

两组治疗前后股骨颈前隐窝厚度均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 对两组治疗前后股骨颈前隐窝厚度比较(mm)

治疗组、对照组治疗前后股骨颈前隐窝厚度均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗前后股骨颈前隐窝厚度下降幅度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4.2 两组临床疗效比较

治疗组总有效率优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

4 讨 论

儿童髋关节滑膜炎是一种急性骨科疾病，积液可完全吸收，偶尔转为慢性或复发。与Perthes病的区别在于病史较短，影像学检查正常和可完全治愈[4]。儿童髋关节滑膜炎的患儿多有轻微外伤史。对于发病机制，存在两种学说：①感染学说[5]。②单一动作超量运动学说[6]。傅之屏等[7]发现，儿童时期股骨头发育尚未成熟，髋关节活动度比较大，关节囊比较松弛，髋关节做某些动作使髋关节间隙加大时，由于关节腔内负压作用使滑膜嵌入髋臼与股骨头颈之间的缝隙，当股骨头恢复原来的位置时，部分滑膜仍嵌顿于关节腔内，使关节不能完全复原；关节内脂肪和韧带也可能被挤压或反皱折在髋臼与股骨头之间，影响股骨头恢复到原来的位置，造成髋关节急性炎症。

儿童髋关节滑膜炎属于祖国医学“痹证”范畴，患儿正气不足，卫外不固，髋部损伤致气血运行不畅、瘀血阻滞经络，致关节拘挛、疼痛。中医学认为，本病多因轻度的髋部外伤或髋部过度活动致经络受损，血溢脉外，离经之血聚于股骨头与髋臼之内，关节枢机不利，气血阻滞，导致经络不通，不通则痛[8]。刘召勇等[9～10]将儿童髋关节滑膜炎中医分型为气滞血瘀型、风寒湿痹型、肝肾不足型。本研究纳入观察的患儿舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，证型为气滞血瘀型；所使用的活血方根据临床经验总结，方中当归、红花活血化瘀止痛，共为君药；羌活、白芷、制乳香、制没药祛风行气止痛，为臣药；骨碎补、续断止血消肿，木瓜、透骨草、川椒舒筋活络，共为佐使。全方活血与行气止痛并行，相得益彰，共奏活血化瘀止痛、舒筋活络之功效。

儿童髋关节滑膜炎多主张卧床休息、避免负重，减轻关节囊内的压力促进水液的吸收。儿童髋关节滑膜炎治疗方法多样。王嵩峰[11]使用手法复位配合中药外治治疗，手法复位舒筋活络，纠正错缝，是治疗之本；而外敷桃红四物汤、五苓散加减中药，可活血利水，消肿止痛，促进损伤滑膜修复、充血水肿吸收。张才德等[12]认为，皮牵引治疗儿童髋关节滑膜炎，关键在于急性发作期是否严格按照要求维持皮牵引；而以单纯皮牵引来促进关节积液的吸收作用不够，结合中药口服可弥补其不足。我科以往常用皮牵引治疗儿童髋关节滑膜炎，降低髋关节内压力，减轻对股骨头的供血血管的挤压，有利于水液的吸收，能迅速缓解疼痛，恢复行走功能。缺陷在于，由于儿童皮肤娇嫩，皮肤牵引使用胶布时易引起皮肤过敏，不少患儿出现皮肤破溃，加重了痛苦，需反复拆下重粘胶布及换药，影响牵引效果。本项目通过技术创新使用袜套牵引治疗儿童髋关节滑膜炎，可达到皮牵引同样显著的疗效；使用棉质袜套，避免了皮肤牵引可能出现的胶布过敏等并发症。

临床上常用MRI与超声诊断儿童髋关节滑膜炎。高岩[13]回顾了100例髋关节滑膜炎患者的检查结果，认为MRI对骨质破坏、关节囊积液及骨髓水肿、关节软骨变化等检出率要显著高于X线。但儿童髋关节滑膜炎并无骨质破坏，使用MRI观察治疗前后髋关节积液情况，费用高，无法量化评估髋关节积液变化情况。对于低龄患儿，因MRI检查时间较长，患儿无法配合，多需使用镇静药物方能完成检查，增加了患儿出现药物不良反应的风险。评估髋关节积液对于指导儿童髋关节滑膜炎临床治疗起着至关重要的作用。超声操作简单、无创，无辐射、图像清晰、准确、可重复性高、价格低廉。超声检查是目前最理想的评估髋关节积液的影像学检查方法[14]。Terjesen等[15]建议超声作为诊断的主要影像学技术，并用于随访。Helmuth Eggl等[16]认为，超声检查可用于诊断儿童髋关节滑膜炎，可准确记录髋部积液导致关节囊扩张。即使是复发性儿童髋关节滑膜炎多为良性过程，不需要反复的行放射性检查评估预后[17]。随着髋关节渗出液的增多，关节囊的不断扩张，股骨颈前隐窝距离不断增宽，而髋关节活动受限、髋关节疼痛的严重性与关节囊的扩张程度有关[18]。由于髋部解剖的复杂性，用超声评估髋部疾病是一个极具有挑战性的工作。陈欣[19]使用超声评估髋关节腔内积液及滑膜增厚情况，认为超声有助于观察治疗效果，能有效指导治疗方案的制定。张宝方等[20]回顾性研究120例髋关节滑膜炎患儿，患侧髋关节颈前间隙均增宽，超声可用于监测临床治疗效果。本研究使用彩超观察治疗前后股骨颈前隐窝厚度，将治疗前后数据进行对比，观察指标可靠，可有效地评估治疗方案的效果。

儿童髋关节滑膜炎及早确诊并给予有效治疗，可减轻患儿的痛苦。本研究使用袜套牵引结合活血化瘀中药外治，优化了单纯皮肤牵引的传统治疗方法。辨证使用活血化瘀中药外治，发挥传统中医药优势，减少患儿输液过多引起的不适，更易于被患儿家属接受。彩超检测无创、无辐射，可在治疗过程中动态对比，MRI动态观察费用低廉。总之，袜套牵引结合活血化瘀中药外敷治疗儿童髋关节滑膜炎，对发挥中医药优势，提高骨科疾病的中医治疗水平作用显著。