强直性脊柱炎病人静脉血栓栓塞症的危险因素分析

宋涛 李建毅 祝凯 张佳佳 崔梦琪 西永明

[摘要] 目的 探讨强直性脊柱炎（AS）病人发生静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素。方法 将2010年1月—2019年6月青岛大學附属医院、青岛市市立医院及山东大学齐鲁医院收治的1 680例AS病人分为发生VTE组（34例）和未发生VTE组（1 646例）。采用单因素分析和多元Logistic回归分析筛选AS病人发生VTE的危险因素。结果 AS病人VTE发生率为0.02%。单因素分析显示，AS病人发生VTE与年龄、病程、肥胖、合并糖尿病、手术治疗、糖皮质激素治疗等因素有关（χ2=5.591～110.861，P<0.05）。多因素分析显示，年龄、病程、手术治疗、糖皮质激素治疗是VTE发生的独立危险因素。结论 年龄、病程、手术治疗、糖皮质激素治疗是AS病人发生VTE的独立危险因素;对具有上述危险因素的病人，医护人员应实施干预以降低病人VTE发生风险。

[关键词] 脊柱炎，强直性;静脉血栓栓塞;危险因素

[中图分类号] R681.51;R619.2  [文献标志码] A  [文章编号] 2096-5532（2020）05-0527-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.153 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the risk factors for venous thromboembolism （VTE） in patients with ankylosing spondylitis.  Methods A total of 1 680 patients with ankylosing spondylitis who were admitted to The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao Municipal Hospital， and Qilu Hospital of Shandong University from January 2010 to June 2019 were enrolled and divided into VTE group with 34 patients and non-VTE group with 1 646 patients. Univariate analysis and the multivariate logistic regression analysis were used to screen out the risk factors for VTE.  Results The incidence rate of VTE was 0.02% in patients with ankylosing spondylitis. The univariate analysis showed that VTE was associated with age， course of di-sease， obesity， diabetes mellitus， surgical treatment， and glucocorticoid in patients with ankylosing spondylitis （χ2=5.591-110.861，P<0.05）， and the multivariate analysis showed that age， course of disease， surgical treatment， and glucocorticoid were independent risk factors for VTE.  Conclusion Age， course of disease， surgical treatment， and glucocorticoid are independent risk factors for VTE in patients with ankylosing spondylitis. For patients with the above risk factors， the medical staff should provide interventions to reduce the risk of VTE.

[KEY WORDS] spondylitis， ankylosing; venous thromboembolism; risk factors

静脉血栓栓塞症（VTE）是一种潜在致命性疾病，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）[1]。文献报道，慢性炎症病人VTE的发生率增加[2-3]。强直性脊柱炎（AS）作为一种慢性炎症性疾病，其动脉血栓形成的风险较高，总体死亡率风险增加，但目前对于AS病人发生VTE的危险因素缺乏研究[4-5]。本研究通过回顾性分析1 680例AS病人的临床资料，探讨AS病人发生VTE的相关危险因素，从而早期识别高危病人，及时进行干预，降低病人的死亡风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—2019年6月，青岛大学附属医院、青岛市市立医院及山东大学齐鲁医院共收治AS病人1 680例，其中男1 401例，女279例;年龄18～63岁，平均（31.4±8.2）岁;病程1～13年，平均（8.6±5.1）年。纳入标准：①年龄≥18岁;②符合AS的临床诊断标准[3];③病人知情同意。排除标准：①合并其他免疫系统疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等;②既往有神经病史、精神病史、手术史;③筛选前4周存在严重感染或妊娠;④合并除高血压、糖尿病外的其他内科疾病;⑤临床资料记录不全者。

根据下肢血管超声和肺动脉CT血管造影检查，共34例病人发生VTE，其中单纯 DVT者24例（70.6%），单纯PTE者3例（8.8%），DVT并PTE者7例（20.6%）;1 646例病人未发生VTE。发生VTE组病人，男23例，女11例;年龄22～63岁，平均（45.9±7.1）岁;病程1～7年，平均（3.8±3.6）年。未发生VTE组病人，男1 108例，女538例;年龄18～56岁，平均（31.1±6.5）岁;病程1～13年，平均（8.7±4.9）年。

1.2 VTE病人临床表现

本文24例发生DVT病人主要临床表现为患肢肿胀、疼痛，有时伴有浅静脉曲张和皮肤色素沉着;3例发生PTE病人主要临床表现为呼吸困难、胸痛、冷汗;7例DVT合并PTE病人存在以上一种或多种症状。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行数据处理，两组病人性别、年龄、病程、肥胖、高血压、糖尿病、手术治疗、糖皮质激素治疗、抗风湿药治疗等比较采用χ2检验，将单因素分析差异有显著性的因素纳入多元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结  果

AS病人VTE发生率为0.02%。单因素分析显示，两组病人年龄、病程、肥胖、合并糖尿病、手术治疗以及糖皮质激素治疗等因素比较，差异有统计学意义（χ2=5.591～110.861，P<0.05）。纳入单因素分析中差异有显著性的因素，采用Enter法进行Logistics回归分析，结果显示，年龄、病程、手术治疗、糖皮质激素治疗是AS病人发生VTE的独立危险因素。见表1、2。

3 讨  论

VTE作为一种极其常见的疾病，严重影响了病人的生活质量。急性VTE可演变为慢性疾病，使病人致残，严重者甚至致死。已有流行病学研究资料显示，DVT和PTE的年发病率分别为1.0‰和0.5‰，是第三大常见的血管疾病，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死[6-9]。经典的Virchow理论认为，血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是引起VTE的3个主要因素，在实际工作中，临床上的各种危险因素多通过上述3个主要因素作用引起VTE，因此提高对这些危险因素的认识，在臨床工作中加以控制无疑会对VTE的预防起决定性作用。VTE作为静脉的一种非化脓性炎症，其病理生理过程中涉及白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、C反应蛋白（CRP）等多种炎性因子，这些炎症因子或激活凝血系统，或抑制具有抗凝血酶作用的蛋白C活化，从而导致VTE的发生[10-14]。AS是以骶髂关节炎及中轴关节病变为特征的慢性炎症性疾病，可导致IL-6、IL-1β、IL-2、TNF-α、CRP等炎症因子水平升高，因此AS病人可能与其他自身免疫性疾病病人相同，具有更高的静脉血栓形成风险[15-19]。然而，目前关于AS病人VTE发生风险的流行病学数据极为有限。因此，本 研究通过对AS病人临床资料进行回顾性分析，对其VTE危险因素进行筛查，以期早期识别高危病人，进行个体化处理，从而降低AS病人VTE发生率及死亡率。

本研究结果显示，年龄、病程、手术治疗、糖皮质激素治疗是AS病人发生VTE的独立危险因素。年龄是常见的VTE致病危险因素[20-22]。高龄病人多伴有严重的内科疾病或长期卧床，同时由于病人年龄的增长，其血管内壁老化，更增加了VTE发生风险。本研究中发生VTE组与未发生VTE组病人年龄比较差异有统计学意义，发生VTE组的年龄明显偏高，多因素分析结果显示，年龄是AS病人发生VTE的独立危险因素。AS病人VTE发生风险与病人病程呈明显的负相关性，病程<1年的病人其VTE发生风险最高，提示在病人确诊后1年内应密切观察，谨防VTE的发生。分析原因可能为：AS作为一种慢性炎症性疾病，发病初期病人尚未得到有效治疗，因此具有较高的炎症负担，同时病人确诊后多采取手术治疗，而手术创伤、麻醉、输血、术后卧床等因素均会增加病人VTE发生的风险。瑞典的一项全国性研究结果显示，在AS病人随访的第1年，VTE发生风险增加了4倍多，与本研究的结果一致[23]。AS常见的并发症是髋关节融合、脊柱畸形、脊柱骨折等，多需手术治疗，其中约1/3的AS病人髋关节受累，造成活动能力下降，需要实施人工全髋关节置换术进行治疗。手术过程对血管的损伤导致血液中凝血因子增多，使血液呈现高凝状态，同时病人由于术后活动减少也会导致静脉血液流动缓慢，从而促进VTE发生。JANUEL等[24]的系统性回顾研究结果显示，全膝关节置换术后病人深静脉血栓的发生率为41%～85%，而全髋关节置换术后病人深静脉血栓的发生率为42%～47%。因此，手术治疗病人应在术后加强风险评估，预防VTE的发生。糖皮质激素自1949年被发现以来，已经广泛应用于各种风湿性疾病的治疗，是抗炎作用最强的药物[25-27]。然而，外科手术前较长时间使用糖皮质激素，会明显增加病人术后发生VTE的风险[28]。近期使用和持续使用糖皮质激素均会增加VTE的风险[29]。病人摄入糖皮质激素后，会导致血脂升高，脂肪分解，血中非酯化脂肪酸增多，同时血内前列腺素E2、血栓素B4和白三烯B4增多，导致小血管炎症和损害，使血管渗透性增加，触发血管内凝血。本文研究结果显示，采用糖皮质激素治疗的AS病人，其VTE发生风险较未采用糖皮质激素治疗者增加11.799倍，糖皮质激素治疗是AS病人发生VTE的独立危险因素。

还有研究结果表明，类风湿性关节炎或炎性疾病病人在接受TNF-α抑制剂类药物治疗后，部分病人会发生VTE或外围血栓[30]。KIM等[31]的研究表明，生物性改善病情抗风湿药的使用与住院病人的VTE短期风险增加有关。但本研究结果显示，抗风湿药治疗不是AS病人发生VTE的危险因素，这与DAVIES等[32]关于类风湿性关节炎病人的研究结果相一致。因此，抗风湿药治疗是否会增加AS病人VTE的发生风险有待进一步研究。

总之，本研究结果显示，AS病人VTE发生率为0.02%，年龄、病程、手术治疗、糖皮质激素治疗是导致VTE发生的独立危险因素。临床工作中，应根据AS病人的具体情况给予个体化处理：有必要对高龄VS病人采取预防措施，并在病人发病初期进行监测;对于需手术治疗的病人，应在手术操作时尽可能地减少对静脉内膜的损伤，缩短止血带的使用时间，术后早期指导病人进行功能锻炼，必要时合理应用抗凝药物，以最大限度降低手术病人VTE的发生;同时，要做到合理规范使用糖皮质激素，减少药物使用带来的VTE发生风险。本研究不足之处在于，病例数量有限，所研究的危险因素较少，今后将在多中心共同参与下进一步深入研究。

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（本文編辑 马伟平）