新医保政策对公立医院经济运营模式的影响及其变革

于然秀 徐立德

（临沂大学，山东 临沂276400）

（临沂市中心医院，山东 临沂276400）

一、引 言

近日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这是党的十九届四中全会后首批出台的重大改革方案之一，是第一份以党中央、国务院名义出台的医疗保障制度改革方面的文件，对新时代医疗保障制度进行了顶层设计。《意见》坚持保障基本、稳健持续、筑牢底线、治理创新、协同高效的原则，对疫情医疗救治费用保障等重要问题做出了全面部署。新医保政策带来新要求、新措施，公立医院应转变发展模式，适应新政策、落实新政策，在求变求新中稳步发展。

十九大后新成立的国家医保局，在整合人社部城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委新型农村合作医疗职责，国家发改委药品和医疗服务价格管理职责，以及民政部医疗救助职责后成为深化医改的“超级机构”，必定在中国医改过程中发挥统筹、协调、监管、保障的重要作用，挥洒下浓墨重彩的一笔。一是进一步完善医疗保障制度，提高医疗、医药保障水平，确保医保基金合理规范使用;二是统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”协调改革，更好地保障病有所医，为经济社会稳定发展保驾护航。

二、新医保政策对深化医药供给侧结构性改革具有重要意义

（一）具有创新意义

1.创新门诊医疗费用统筹的改革

《意见》提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围”。

2.创新医保协议管理

将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，对服务行为、服务质量和费用控制等实行严格规范考核评价，建立考核评价退出机制。《意见》支持发展“互联网+医疗”新型医疗服务模式，民营医疗机构的定点医保问题也纳入了考虑范围。

3.创新保障待遇清单

各地区未经批准不得擅自出台超出授权范围的医保政策，确保医疗保障制度统一有序得以实施。统一各地的基本药物报销目录，应保尽保，既要防止保障过度，又要防止保障不足。

4.创新疫情医疗救治保障

《意见》提出明确特定疾病、特定群体、医保目录外用药、免除用药量和支付限额等的医药费用豁免限制条件，确保患者不因费用问题影响就医。在发生传染性疾病等重大公共卫生应急事件时，国家财政需要启动应急响应，支持公共卫生机构紧急处置服务卫生应急事件，并且政府投入的医疗保障基金也要履行其社会责任。需要统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金的使用，实现公共卫生服务和医疗保障救治服务的有效衔接。

5.创新基金监管机制

要求医疗卫生机构定期公布门诊和住院各种疾病的平均医疗费用、平均住院时间，赋予患者自由选择权。住院患者能及时获得医疗费用每日清单、出院病历以及各种影像、化验和病理检查结果。严厉打击各种形式的欺诈骗保行为，确保医保基金的安全。

（二）具有关键意义

首次从政策上明确基本药品目录调整的退出机制将成为常态。从现阶段看，药品和医用耗材的集中带量采购制度已在全国范围内实施并取得了积极的效果，以量换价，招采合一，量价挂钩，公平合理。各地不同层级的招采平台形成了招标、采购、交易、结算、流通一条龙服务。建立了公开透明的价格体系。省际、市际联合招采、价格协同，使药品和医用耗材的价格机制更趋合理、价格虚高中的水分得到了有效挤压。按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费、按服务绩效付费、形成总额预算管理下的复合式付费方式等各类支付方式改革正在积极推进试点。在医保经办机构与医疗机构之间形成谈判协商机制和风险分担机制，发挥市场竞争，建立价格透明机制，既能发挥市场的主导作用，又能发挥政府战略购买的作用。

深化医疗保障制度改革可有效促使医保、医疗、医药三者联动改革，促进“三医联动”协调与发展，促进医药服务供给侧结构改革，开创医保治理的新局面，提高医药服务的公平性和可及性。

三、新医保政策对公立医院经济运营的影响

（一）对医院诊疗及服务模式的影响

1.医院诊疗模式发生积极改变

医保支付方式不同，对公立医院医疗诊疗行为方式、治疗方案确定、医疗质量与效率必将带来不一样的影响，从而也会显著影响医疗费用支出水平与增长速度。通过严格执行诊疗规范，缩短患者平均住院日，采取有效措施降低药品和耗材在总费用中的比例，避免过度医疗，降低人均费用，优化收入结构，提升医疗服务质量和经济收益。

2.医疗服务监控更加严厉

医保部门是牵头制定、落实、监督医保政策的主管部门，对规范医疗服务行为，提高医疗质量具有外部强制作用。随着医疗大数据广泛应用，利用信息化手段，做到事前、事中、事后监督、提示和纠正，并与医保资金使用考核评价相结合，向监督、管理、服务相结合转变。从2019年“打击欺诈骗保行动”可以看出，医保局对医疗机构的监管力度只会越来越严格，从民营医院到公立医院，大型三甲医院也不例外，其中过渡医疗的问题已成为监控的重点。对医生医疗服务行为的日常监控，医保医师积分管理制度，严重者吊销医保医师资格，对医生无疑是重大的约束。

3.医院病案管理质量需进一步加强

目前推行的按病种付费、按DRGs 付费、病种分值付费等模式，均需要医院具有较高的病案管理水平，医生必须提供准确的疾病编码和手术操作编码，才能获取相应病种或DRG 组的付费标准。编码高填会涉及骗保嫌疑，产生医保拒付甚至医保扣罚；编码低填又会导致赔付病历的产生，医院垫付的医保资金拿不回来，造成经济损失。另外，医保管理部门对定点医院的检查中，对于不规范的医疗行为、不合理收费等问题的认定也都以病历书写为依据，对不符合病历实际需求的项目，医保机构会拒绝付款甚至进行处罚。这对加强病案管理，提高病案质量提出新的更高的要求。国家医保局推行的DRGs 付费工作中，要求定点医院严格准确上传医保结算清单，其中涉及部分项目的填写，既与卫健系统的病案首页填写相关，又有一些区别与不同，这也需要医院紧跟医保制度改革，在“变”与“不变”中求发展。

（二）对医院财务风险及预算管理的影响

1.医院运营资金压力与风险显著增大

医保支付制度改革涉及药品、耗材等医药市场以及医疗市场本身等多方利益的调整与划分，牵一发而动全身。随着分级诊疗、医生集团、互联网医院、社会力量举办医疗机构等医改措施的实施，医疗市场各主体之间的竞争日趋激烈，作为承担多项政府、社会职能，不以赢利为目的的公立医院面临着空前压力和挑战。药品、耗材零加成后，各类检查检验项目收费标准的再调整，相应的收入补偿不能足额到位，医院的主要收入来源越来越少，收入明显下滑。政府对公立医院的实际财政补助不足其承诺部分的30%，仅仅靠增加幅度有限的医务性收入，难以弥补价格改革及医保支付方式改革造成的公立医院经济收入减少量。没有收入来源作保障，公立医院的事业发展、医务人员待遇必定受到影响，发展难以为继。

随着医保制度的不断完善，我国居民医保参保率已经达到95%以上，已然开启了全民医保时代。伴随着医保覆盖范围的扩大，公立医院总收入中很大一部分来自医保患者费用，特别是基层公立医院医保患者费用占比达到了80%以上，对医院的经营和财务均会造成明显影响。在医保资金不足的情况下，多数地区采取总额预付制，“以收定支、超支分担”，有些地区甚至“超支不补”，对公立医院的经济运营产生了很大的压力，以至造成运营资金不足的情况，增加了财务风险。

2.医疗服务价格改革趋于合理，但价格补偿机制仍不完善

国家医疗保障局对医疗服务项目收费价格具有定价权，因为在医保基金总量一定的情况下，替老百姓购买医疗服务，就需要有议价和定价的权利，随着虚高的药价降下去“腾笼”，医疗服务价格才会适度调整实现“换鸟”。但是目前推行“药品、耗材零差率”后，由于补偿机制不健全，仅提高体现医务人员劳动价值的服务收费项目不能有效补偿减少的收入，而且定价标准仍然较低，不能真正体现医务人员的劳动付出，对于提升医务人员积极性的推动作用效果甚微。以山东省某三甲公立医院2016年7月1日实行药品零差率前后分析为例，药占比由2016年6月份的39.51%降至7月份的35.29%，环比分析药占比降低幅度为4.22%，如表1所示。

表1 2016年6-7月药品零差价前后调整服务价格影响收入环比分析（金额单位：元）

表2 2016年7月药品零差率1 个月与上年同期对比分析（金额单位：元）

表3 2017年上半年补偿率分析

从表2、表3数据显示，某三甲公立医院药品零差率后1 个月总收入同比增长32.09%，环比增长7.8%，同比增长较高；医疗服务项目收入同比增加1624 万元，其中因价格调整因素增收472 万元，因工作量变化增收1152 万元；药品总收入增加814 万元，其中因价格调整减收579 万元，因销售数量变化增收1393 万元；因取消药品加成减少的579 万元通过调整医疗服务价格补偿472 万元，补偿比例81.4%，低于前期市物价局测算比例98.14%。2017年上半年价格补偿比例为70.5%，低于国家规定的80%的药品比例，且医院未收到财政相关补助。在对该市卫健系统9 家三级医院，31 家二级医院2017年药品零差价后财政补偿情况分析中得出，三级医院中补偿比率达到国家规定应补偿比率的数量为6 家，占比为67%。二级医院中有8 家医院补偿比率达到国家应补偿比率，占比为25.8%。2018年1月1日实行耗材零差率之后，上半年补偿比率为66.36%，补偿比率进一步降低。如表4所示。

表4 2018年上半年药品零差价及耗材零差价政策前后收入变化

3.医保基金支出额度对医院预算管理造成影响

实现全面预算管理是新会计制度的重要内容和要求，也是全面加强公立医院管理，建立现代医院管理制度的重要措施。全面预算管理是医院合理计划、分配资源，实现效率和效益最大化的重要手段。它通过预算规划，将医院的战略目标和新的医疗改革要求落实到具体工作的细化指标和标准的指引流程中。在新医保支付制度下，医院的全面预算管理要和医保基金的支出额度、医保业务发展相结合，如果医院的预算收入与医保管理部门给予医院分配的医保基金总额额度比例明显不相符，则会产生两个结果：一方面预算收入执行较好，完成预定指标，但超出医保总额额度，医保管理部门按照“超支自付”原则不予支付；另一方面，预算收入与医保额度相适，没有产生因超支发生的拒付费用，但预算收入执行不达标。预算支出也是一样，在进行预算支出编制的时候，要综合考虑医保业务的开展情况，日常医保资金垫付额度，确保预算有效执行。

（三）对医院成本管控及绩效考核的影响

1.医院成本核算与管控意识需加强

医保支付方式的改革给公立医院管理带来很大压力，倒逼医院加强运营成本管控，强化病种成本核算，与绩效奖罚相挂钩。这就要求医院改变经营管理模式，从重创收、轻成本控制转变为重控制、重奖罚，在医保政策范围内合理控制费用，以获得既定预算约束下的合理收益。另外医疗服务价格改革后，药品、耗材实行零差率，药品、耗材已完全成为医院的成本支出，药品、耗材收入已成为没任何经济利益的无效收入。无论是按病种付费、按DRGs 组付费还是总额预付制，医院只有控制成本支出，提高技术服务收入等有效收入，才能获得合理的经济收益。

2.医院绩效考核体系改变

根据国家进一步深化卫生体制改革的意见，按病种付费、DRG 相关疾病组付费、点数法与预算总额管理相结合，多元复合式医保支付方式已经得到快速应用与发展。医保支付制度改革给公立医院带来了一种全新的绩效激励机制，这种机制改变了公立医院通过扩大规模、增收病人、增加项目来提升经济效益的模式，更倾向于通过控制病人人均医疗费用、降低病种成本、提升工作效率来提高绩效。基于此，公立医院应顺势而为，改革内部激励机制，将多种支付方式与管理措施有效衔接，根据实际重新完善绩效分配方案，既可以是一种方法，也可以是多种方法的组合衔接，如RBRVS+DRG+成本核算管控+质控考核等，进一步规范医疗行为，从而有效促进医院经济效益合理增长。

3.新的药品耗材招采模式也对运营成本及绩效考核带来影响

新医保改革前的药品管理体制，在药品多环节、多渠道流通体制以及药品加成销售双重作用下，药价虚高问题一直没有得到有效控制与解决，而主要负责支付药品费用的医保部门没有更多参与药品价格的制定与使用采购。新“国家医疗保障局”的成立，作为药品使用的最大买主，一方面通过集中采购招标与谈判协商等，不但对药品具有一定的采购定价权，同时发挥事前管理和事中管理的监督作用，把药品和医用耗材采购价格压下去，把水分挤出去，把不能用、不该用的调整出目录；另一方面，通过支付方式改革，对药品耗材使用中的不规范行为进行有效监督。“4+7”带量采购的试行及第二批扩围试点的运行，已经证明无论是“两票制”还是“一票制”，或者各种方法措施组合拳，药品回扣灰色利益链条都会逐步被清理，促使传统的药品耗材招标采购模式发生了根本性改变，原来医院决定买什么，患者用什么，医保买单什么，现在已变成医保买什么、医院购什么、患者用什么。医院需根据当前医保制度发展，适应形势变化，规范招采流程，通过绩效考核等方式提高医务人员积极性。

（四）对医院信息化建设及相关人员素质的要求

1.医院信息化平台建设还有较大差距

国家医疗保障局下发了 《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55 号），包含疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材、医疗保障基金结算清单、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师、医保系统单位、医保系统工作人员、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种、医保病种等15 项医保信息业务编码标准，旨在建设“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医保信息平台。这就要求医院信息系统要及时对接国家医保平台，按照要求精准上传信息数据，促进医保精准科学管理。另外随着互联网+医疗的发展，医保线上服务的不断推进，比如电子医保凭证的使用、异地就医联网结算工作的推进、远程医疗、网上医院的开展、医院处方流转药店等工作，都需要强大的信息化技术支持。打击欺诈骗保行动、医保基金监管也对医院的智能化提出了很高的要求，医院内部必须加强信息化管理建设，运用远程视频监控系统、医保服务监控数据系统和实名就医系统等，加强医疗行为与患者就医管理，保证医保基金合理使用。

2.对医院医保从业人员素质提出了更高的要求

基于医保新政策的要求，医保管理工作也必定是步入科学化、精细化管理轨道。面对13 亿参保人群，如何保障医保政策落地生根，如何保障参保患者的合法权益，如何协调医院、医保、患者之间的关系等问题，对医保从业人员提出了巨大的挑战，特别是基层一线工作人员，既要学习国家医改政策法规，也要学习医疗知识、保险知识、金融知识，具备一定的政策解读能力、宣传教育能力、沟通协调能力、信息管理能力、财务管理能力、监督检查能力、文书书写能力、统计分析能力、应急处理能力、团队合作能力、学术研究能力等，才能适应当前新医改形势，满足医保管理的精细化、科学化要求。保证医保工作的顺利持续开展。传统方式招聘的医保处工作人员无法满足新型结算方式的要求，必须提高招聘门槛，合理配备人力资源，为医保新型支付方式打造坚实的人才队伍基础。

四、新医保政策下医院经济运营发展模式变革

（一）经济管理模式要变革

1.加强成本管控核算，提高精细管理水平

公立医院要加强精细化管理和成本控制，完善分配机制。一是根据现代医院管理制度要求，落实公立医院经营管理自主权，健全财务资产管理制度和绩效考核制度。通过对临床路径、药品路径、耗材路径和单病种付费管控，进一步降低病种成本和运营管理成本，优化医院收入结构。重点管控病种费用的主要构成要素，最大限度控制医疗成本支出，规范医保资金使用合理。二要对各类投资进行可行性论证与经济效益、社会效益、技术效益分析，将成本控制在合理范围内。三是公立医院要提高自身内涵素质，走可持续发展之路，控制、避免规模扩张经营带来的资产负债率越来越高的问题。四是随着医改的不断深入，优化医疗资源配置、推进区域医疗中心、专科联盟建设以及完善全科医生、家庭医生等基层人才激励机制，促进“互联网+医疗健康”和社会办医的快速发展，医疗市场竞争日趋激烈，促使医院经营管理者转变意识，更新观念，与时俱进。

2.落实全面预算管理

充分发挥预算管理作为管理会计的重要工具之一，对医院年度目标进行科学合理的预算、测算，结合实际，按照预算编制流程与方法进行科室收入支出预算、责任成本预算、目标成本预算等，加大医院、职能科室、临床医技科室三个层面预算管理力度，提高医院预算编制的质量和效率：利用医院信息化手段，提高预算管理的精细化、实时化水平，实现全面性、准确性、规范性预算管理，对各类投资购置、修缮、三公经费等做到无预算不采购，无预算不支出，发挥资金最大效益，降低医院运营成本。

3.建立基于DRGs+RBRVS 的绩效考核方案

国家医保局于2019年5月30日在全国30 个城市启动DRGs 付费试点，计划利用3年的时间在全国展开DRGs 付费。医院应积极引入DRGs 管理技术，一方面为DRGs 付费打好基础，另一方面对临床医师进行合理公平的绩效考核，关键是经医保支付标准与医师绩效结合，在“超支不补、结余留用”的刚性要求下，提升医师合理控费积极性。另外要积极探索总额预付制度与DRGs 付费相融合的科室绩效考核指标体系，制定全新的医疗服务质量考核评分标准，重点将患者次均费用、平均住院日、药占比、耗材比、个人自费率等指标纳入考核体系，将医保指标考核落实到科室甚至责任人，及时发现管理缺陷并监督改正。

（二）医疗行为与运营管理模式要变革

1.规范医疗行为，积极应对政策要求

根据“以病人为中心，以市场需要为导向”的目标要求，落实国家政策要求，建设特色医疗服务项目。一要为不同人群如企业家、个体工商户、学生、老年人、残疾人等提供不同层级的医疗保健服务。学生尤其是大学生医保是国家为大学生提供的福利，不强制参保，医保保费低，但办理结算流程比较繁琐。二要规范服务流程，加强成本控制，提升工作效率，缩短平均住院日，控制医疗费用不合理增长，吸引更多的患者。三要提高疑难危重病人诊治水平，积极推广应用新技术、新项目，做好新增医疗项目的评审和应用，以及一些特色服务项目的申请申报，建设推广医疗品牌，提高诊治标准，提升管理规范。

2.规范使用药品耗材，降低无效收入占比

利用信息化技术手段、合理用药点评、人为干预、药材指标质控等多种奖罚措施方法，规范合理使用药品材料，严格执行临床路径，制定耗材使用途径，与医保支付方式相衔接，控制不合理费用增长。一要完善药品耗材管理制度。加强药品耗材管理委员会职能，以集体决策、专家评估的方式进行药品耗材遴选、采购，防范和化解药品耗材采购、管理中的风险。二要完善绩效考核体系。将药品使用占比与百元医疗收（不含药品收入）中消耗卫生材料费纳入年度考核办法，科室设立合理目标值。三要采用耗材物流社会化管理的SPD 模式，降低医院耗材供应管理成本。医院在物资物流管理部门的主导下，将医用物资物流管理工作交由专业第三方物流管理服务商运作，实现供应、加工、配送、临床使用的一体化物流集约管理。四要将一次性耗材使用与医保目录结合，优先使用目录内耗材，对于非医保目录的耗材使用之前需取得患者同意并签字。

3.“三医联动”良性互动发展共建多赢局面

医保、医药与医疗“三医联动”的良好发展是个多赢的结果。由于医保机构与医疗机构、医药部门都作为医改的主体，直接或间接服务于患者，但各自优势区域不一样，服务对象不一样，发展诉求不一样，在联动过程中难免会磕磕绊绊。医保部门应避免在监督管理与服务过程中，采用简单的行政管理手段，反而要结合实际现状，听取实际工作者意见与建议，制定更加合理、更具有可操作性、可执行性的医保管理与支付方案。医疗机构作为医疗卫生服务提供方，要发挥自身市场优势和技术优势，根据实践提出建设性、合规性、有实际意义的医保管理建议，可以完善支付方式，更好地融入到医保改革管理中，推动“三医联动”良性互动发展。

（三）加强医院软硬实力建设

1.加快推进智慧医院建设

随着“互联网+医疗”的发展，未来的医院应努力以优化人民群众就医流程，增强医院便民服务能力为目标，不断提升医疗智能化应用水平，至少应具有五种能力：即全方位的感知能力、全面的信息保障能力、高效的业务协同能力、精准的数据分析能力、科学的医院管理能力。利用物联网技术实现全面灵活的物与物、物与人、人与人的互联互通和相互感知能力； 利用平台技术使得系统具有更高效安全的信息处理和信息资源整合能力，在信息化条件下的架构重建，实现全方位的跨部门、多层级、异地合作能力，以及更强的创新发展能力，这种能力应该包括医院内部的部门协作，以及医院与外部，与区域的信息交换与协作，是一种开放的协作能力；利用人工智能和大数据技术实现更科学的监测、预警、分析、预测和决策能力。

2.应用SWOT 分析对医院进行战略定位

SWOT 分析是企业制定战略的一种方法。公立医院利用这种方法根据自身的实际情况，结合医疗市场环境，分析自身的优势和劣势，以及外部环境变化对医院的影响，从而发现机会和潜在威胁，综合内部因素，用外部的影响力来对内部因素进行评估，分析选择最佳的战略，同时根据医院自身发展情况，结合波士顿矩阵，发展“明星和金牛”业务，保持或萎缩问题业务，不断优化医疗服务业务结构，通过新技术新项目的开发与应用，获得持续竞争优势。

3.建设积极向上的医院文化软实力

随着医改的不断深入，医院面临的压力和挑战越来越大，这就要求医院不断发展自己的硬实力、软实力。硬实力表现在医院发展规模、设备设施投入使用、人才队伍培养、新技术新项目发展以及学科建设等方面，这些都会随着投入加大而不断得以提升实现，而软实力的发展则是一个漫长的文化建设与历史积淀的过程，需要几代人、十几代人的不懈努力与奋斗，是一个医院文化底蕴与内涵不断丰富的发展历程。从医疗服务质量、医疗技术水平、服务文化氛围、人文关怀、医患关系等方面综合沉积而来。只有身处健康、成熟、积极向上的医院文化环境中，员工才能够有意识地树立正确的价值观、人生观与世界观，才能释放“医者为患”的本身价值，为患者提供高质量的医疗服务，保持良好的医患关系，打造优质医疗品牌，提高医院核心竞争力。