从肠论治皮肤病

陆 毓，杨登科*，徐 杰，肖 艳刘馨蔓，张凤瑞，秦建平，秦华萍，吴 杰，周晓梅*

(1.昆明市中医医院/云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650021；2.云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021；3.昆明市第三人民医院，云南 昆明 650021)

1 皮肤病与脑-肠-皮肤轴

肠与皮肤是人体内外最大的两个器官，虽然两个器官的功能差异很大，看似无明显关联，但现代临床研究发现，二者存在密切的联系；随着现代医学及生物学研究的进展，已经证实了皮肤疾病与大肠息息相关，相互影响，即“皮肠同病”[1]。临床上最为常见的证实二者关联性的疾病有肠病性肢端皮炎、荨麻疹、口周皮炎与幽门螺旋杆菌感染等。有研究显示，约有37%的腹胀可能与痤疮等脂溢性疾病有关[2]；在口周皮炎患者中,幽门螺旋杆菌感染率均超过85%[3-4]。近年来研究发现皮肤微生物或肠道出现紊乱会增加银屑病的易感性[5]；STOKES、PILLSBURY[6]早在1930年通过一系列实验和临床研究，总结出皮肤受情绪和精神状态影响的理论和机制，提出了肠-脑-皮肤统一理论(gut-brain-skin unifying theory)。但随着这一理论的提出，继而出现了很多不同意见的治疗方案，最后该理论被迫退出，直到近年来该理论再次被重视和研究。越来越多的学者认为肠道、大脑和皮肤之间是通过血液系统、免疫系统、内分泌系统和神经系统进行双向联接的[7-8]。肠道微生物能够产生内毒素，刺激免疫系统引起炎症反应或改变营养物质的代谢对肠-脑-皮轴产生影响[9]。肠-脑-皮肤轴的提出和研究为皮肤病的诊治提供了新依据和研究思路，也与中医诸多学术思想相契合，为皮肤病的论治提供了新思路。

2 中医辨治皮肤病

脏腑辨证是在脏腑生理功能、病理特点的基础上，将症状及体征进行整合分析，对疾病所在的部位及病性进行判断的一种辨证方法；每个脏腑具有独特的生理功能，其反映的症状、体征也不尽相同。脏与腑的关系是脏腑阴阳表里相配合的关系，相互配合一一对应，即心与小肠相表里，肺与大肠相表里。

2.1 皮、心、小肠的关系

心主血脉有助于小肠化物，小肠分清泌浊濡养心脉，中医又认为心与皮肤有着千丝万缕的联系，邪气犯心会导致各种皮肤疾患。《医旨绪余》言：“小肠为心之府，心色赤……主引心火浊气下行，而不使上干于华盖，所谓容受之府也。”[10]《中西汇通医经精义》曰：“食主化血，食物在小肠皆化为液……遂上奉心而生血。”[11]部分皮肤疾患有痒无休止、发无定处的特点，故诸多医家重视和强调“治风先治血，血行风自灭”，心主血脉，故《内经》认为：“诸痛痒疮，皆属于心。”[12]张仲景认为：“热者则疮痛……心属火……故疮疡皆属于心。”[13]

2.2 皮、肺、大肠的关系

“肺与大肠相表里”，肺气清肃下降可促进大肠排泄糟粕，大肠通利，气机调顺，有利于肺气宣发肃降；“肺主皮毛”，精气血液通过肺的宣发濡养肌肤腠理，中医强调辨证论治，重视“有诸内必形于诸外”，在临床上邪气犯肺常可在皮肤疾患中体现；《医经精义·脏腑之官》言：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺合大肠，大肠者，转导之腑……谓传导肺气。”[14]《黄帝内经》言：“邪痹于大肠,故上则为气喘争。”[12]《素问·经脉别论篇》言：“经气归于肺，肺朝百脉，输精于毛。”[15]

3 十二皮部

皮部，在中医上有广义与狭义的区别。广义的皮部即皮肤；狭义的皮部，指十二经脉功能活动反映于体表的部位，即络脉之气散布之所在。《黄帝内经》云：“有诸形于内，必形于外。”中医将人体的皮肤经脉循行划分为十二个区域，即为十二皮部。皮部位于人体最表面，是机体抵御外邪的第一道屏障。“是故百病之始生也，必先于皮毛”，外邪致病的次序是由皮部→络脉→经脉→脏腑，从浅到深、由表及里[16]。

4 病案举隅

病案(1)：患者张某，男，42岁，2019年8月10日首诊。患者反复头面、双上肢、躯干红斑，鳞屑伴痒1年；1年前患者无明显诱因出现头面、双上肢、躯干红斑丘疹，部分融合成片，上覆白色鳞屑，瘙痒剧烈，尤以夜间明显，于西医院就诊，诊断为“银屑病”，予“消银颗粒、阿维A胶囊”口服，“卡泊三醇乳膏”外用，紫外线治疗后病情有所缓解，但停药后病情反复发作，遂至我院门诊就诊。证见：头面、双上肢、躯干散在红斑，部分融合成片，以双上肢为重，上覆白色鳞屑，瘙痒剧烈，可见大量抓痕，部分爪甲可见顶针样凹陷，阿氏征(+)，束发征(-)，纳可眠差，舌红苔薄，脉弦数，小便黄，大便正常。诊断为“银屑病，白疕(血热风燥证)”，予云南省名中医刘复兴经验方荆芩汤加减(荆芥15 g、黄芩15 g、紫草15 g、赤芍30 g、生地黄20 g、牡丹皮15 g、白鲜皮30 g、地肤子15 g、刺蒺藜30 g、鸡血藤15 g、夜交藤30 g、忍冬藤30 g、昆明山海棠15 g)，3剂，口服，“卡泊三醇”外用，配合紫外线照射，放血拔罐疗法。2019年8月15日二诊，患者诉瘙痒较前减轻，但皮疹反复发作，仍可见新发皮疹，纳可眠差，小便黄，大便正常，舌红苔薄，脉弦数；原治疗方案不变，中药汤剂去忍冬藤、夜交藤、鸡血藤，加竹叶10 g、黄芩15 g、木通6 g、车前子30 g等入小肠经药物、引热从小便出。2019年8月20日三诊，患者诉部分红斑较前变淡，已无新发皮疹，偶感瘙痒，鳞屑较前减少，纳眠可，二便通畅，舌红苔薄，脉弦；上方去白鲜皮、地肤子、夜交藤，继予3剂，近日随访未见复发，病情稳定。

按：银屑病是中西医公认的难治性皮肤疾患，其发病机制尚不完全明了。研究发现Th17(T helper cells 17)在肠道微生物与银屑病关节炎之间发挥决定性作用[17]。银屑病的西医治疗常用激素、免疫抑制剂、维A酸类药物、维生素、抗生素、生物制剂等[18]；相对来说中医对于银屑病的治疗更加多元化。本案患者就诊时根据症状及体征符合中医血热风燥证，遂选用名老中医刘复兴验方荆芩汤加减以清热解毒、祛风止痒，治疗后患者病情有所改善，但仍可见新发皮疹，病情仍然反复迁延不愈。对于此顽疾，反复思考后发现此患者发疹部位与小肠经循行相吻合，故调整诊疗思路，在原方基础上加用竹叶、黄芩、木通、车前子等药以入小肠经；《雷公炮制药性解》有言：“车前子，入肝、膀胱、小肠，主淋沥……湿疮泄泻。竹叶，归小肠、心、胃经。”[19]《药品化义》曰：“专清心气……使心经热血分解。”[20]《本草经集注》言：“黄芩，主治诸热，肠澼泄痢……利小肠。”[21]《雷公炮制药性解》载：“木通，入小肠经……专泄小肠……利小肠而湿不去乎？”[19]诸药合用，诸证悉愈。手太阳小肠走形及皮疹分布见图1。

图1 手太阳小肠走形及皮疹分布

病案(2)：患者李某，女，34岁，2019年7月14日首诊。患者躯干、四肢红斑、丘疹伴瘙痒3年，再发加重1月；3年前因饮食不慎出现双上肢红斑、丘疹，瘙痒剧烈，自予“息斯敏”口服，瘙痒减轻，但病情反复不愈，遂至当地医院就诊，诊断为“过敏性皮炎”，予针水肌肉注射，氯雷他定口服病情好转，1月前无明显诱因症状复发加重，予“息斯敏”口服，症状无明显缓解，至我院门诊就诊，证见：躯干、四肢红斑，丘疹，皮疹尤以双上肢为重，部分呈苔藓样变，皮损处可见明显淡黄色渗出，瘙痒剧烈，可见大量抓痕及搔抓破溃皮疹，纳眠可，小便黄，大便正常，舌红苔厚腻，脉弦滑。诊断为“湿疹，湿疮病(湿热内蕴证)”，予三仁汤加减(薏苡仁30 g、豆蔻仁30 g、杏仁15 g、厚朴15 g、通草6 g，滑石30 g、半夏9 g、竹叶6 g、马齿苋30 g、白鲜皮30 g、地肤子30 g)，3剂，口服，予院内自制“皮炎霜”“炉甘石”外用，口服“盐酸西替利嗪片”。2019年7月20日二诊，患者诉渗出减少，但仍感剧烈瘙痒，躯干部位仍可见新发皮疹，纳眠可，小便黄，大便正常，口干口苦，舌红苔黄腻，脉弦，予龙胆泻肝汤加减(龙胆草9 g、车前子30 g、地黄20 g、栀子15 g、通草6 g、当归20 g、泽泻15 g、柴胡15 g、昆明山海棠20 g、白鲜皮30 g、地肤子15 g、茯苓30 g、甘草6 g)，3剂，口服，外用药及西药同前。2019年8月11日三诊，患者诉瘙痒减轻，但头颈、四肢处仍可见新发皮疹，尤以夜间痒剧，纳眠可，小便黄，大便正常，舌红苔黄，脉弦；予龙胆汤加减(龙胆草9 g、苦参30 g、土茯苓30 g、泽泻15 g、通草6 g)，加用厚朴15 g、木香10 g、黄芩15 g、薏苡仁30 g，3剂，口服，外用药及西药同前。2019年8月15日四诊，患者皮疹逐渐消退，瘙痒明显减轻，耳后偶感瘙痒，已无渗出，纳眠可，舌红苔干，脉弦，守上方继予5剂。近日随访未见复发，病情稳定。

按：湿疹是皮肤科常见病、难治病，以反复发作、迁延不愈、瘙痒严重为特点，严重影响患者生活与工作。本案前三诊运用健脾利湿、清热解毒、祛风止痒为法，但患者病情仍顽固不愈，遂调整诊疗思路，在原方基础上，加用木香、黄芩、薏苡仁，以获奇效。木香归大肠、胆、脾、胃经，《雷公炮制药性解》言：“木香，主心腹一切气疾，癖症块……下痰壅。”[19]黄芩，归肺、大肠、膀胱经，《本草经解》载：“黄芩清肺，肺与大肠相表里，肠肺复其燥金之气……苦平清心肺，主诸痛痒疮疡也。”[21]《雷公炮制药性解》言：“薏苡仁入肺、脾、肝、胃、大肠五经，利肠胃……受湿使人筋缓也。”[19]手阳明大肠走形及皮疹分布,见图2。

图2 手阳明大肠走形及皮疹分布

5 结语

当今社会，随着环境及生活节奏的加快，皮肤疾患的发病也越来越多，日益引起人们的重视。国内外很多学者对脑-肠-皮肤轴的研究愈发重视和深入，受到这一观点的启发，结合中医辨证论治，依笔者拙见，可以借助西医学的还原方法，从肠论治皮肤病，为广大皮肤病患者造福，并有力促进中医的现代化发展。