A型主动脉夹层行孙氏手术的临床疗效及对血清IL-8、cTn T水平的影响

金中强

牡丹江心血管病医院心外一科，黑龙江 牡丹江 157000

A型主动脉夹层（TAAD）是一种临床常见病，病情凶险、发展迅速，极易引发休克、心包填塞、急性脑梗死等并发症，对患者生命安全构成巨大威胁，是主动脉夹层疾病最严重的一种类型［1-2］。据调查［3］：TAAD患者在发病24-48h内每小时死亡率会增加1%，14 d内死亡率可高达90%。目前，临床治疗TAAD主要以手术为主，但由于TAAD解剖结构复杂，对手术提出了更高要求。当前，临床对于TAAD治疗术式尚无统一定论，以部分主动脉弓替换手术、孙氏手术最为常见，对于两种手术对血清IL-8、cTnT水平的影响，目前报道较少。基于此，本文选定牡丹江心血管病医院2016年8月—2019年8月收治的60例TAAD患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院伦理委员会已批准本项研究，选定牡丹江心血管病医院2016年8月—2019年8月收治的60例TAAD患者，以双盲随机抽样法分组（每组30例）。实验组：女11例、男19例；年龄40～78岁，平均年龄（59.62±2.47）岁；吸烟史：20例有、10例无；饮酒史：18例有、18例无；LVEF（左室射血分数）52%～58%，平均（55.26±0.14）%；体重44～86 kg，平均体重（65.26±3.14）kg。参照组：女12例、男18例；年龄42～77岁，平均年龄（59.59±2.45）岁；吸烟史：22例有、8例无；饮酒史：19例有、11例无；LVEF在51%～59%，平均（55.29±0.12）%；体重在45～85kg，平均体重（65.29±3.12）kg。两组相比P＞0.05，具有可比性。

诊断标准：均符合《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》［4］中对TAAD诊断标准。

纳入标准：（1）均为首次发病，发病时间小于2周。（2）年龄在18周岁以上。（3）均存在突发性胸背部撕裂样、刀割样疼痛。（4）患者家属均已签署与本项研究有关的知情同意书。

排除标准：（1）合并恶性肿瘤者。（2）中途死亡或从本项研究退出者。（3）未开展研究前接受过对症治疗者。（4）存在酒精、药物依赖史、滥用史者。（5）合并血液、免疫、内分泌系统疾病者。（6）合并重度贫血、营养不良者。（7）合并急慢性感染性疾病者。（8）重大脏器衰竭者。

1.2 方法

参照组（实施部分主动脉弓替换手术）：结合弓部瘤的病变程度、范围、性质等实施主动脉弓部动脉瘤切除术治疗，采用深低温停循环逆行灌注技术，降温期间对主动脉弓上下缘、前壁等游离直至降主动脉峡部，注意保护喉返神经、迷走神经，近端Bentall手术可在降温之前完成，当肛温降至15～20℃时，进行上腔静脉逆行灌注，将瘤体总行剪开，保留弓部的大弯侧，剪开弓部小弯侧直至降部，促使主动脉弓呈鸭舌状，采用3-0聚丙烯线对后壁以及前壁进行连续内翻缝合，对于主动脉壁结构不良者，则采用毛毡条加固吻合，防止术后渗血或出血。

实验组（实施孙氏手术）：在胸骨正中做一切口，进行常规股动脉、右心房插管，建立体外循环，降温过程中对升主动脉、主动脉弓及其分支进行充分游离，升主动脉阻断后，切口升主动脉，经过左右冠状动脉开口，灌注心脏停跳液，仔细观察升主动脉病变部位以及主动脉根部具体情况。鼻咽温度降至20℃，即可停止循环，将升主动脉开放，在左颈总动脉以及无名动脉插管，进行选择性脑灌注，冰帽置于头部，详细探查降主动脉、弓部主动脉病变血管具体情况。将自膨胀特性整体支架（长10 cm），插入降主动脉真腔，修剪血管病保留主动脉三大分支，连续性缝合后，以四分支人工血管置换主动脉弓部，2/3全流量恢复后，根据全身情况、脑补血流以及心功能决定主动脉近端吻合、主动脉弓部三大分支顺序。术中辅助循环，鼻咽温度在37℃时，即可停机。

1.3 观察指标与判定标准

对比两组手术指标、血清IL-8、cTnT水平、并发症发生率、病死率。（1）手术指标：包括手术时间、阻断主动脉时间、选择性脑灌注时间以及ICU住院时间。（2）血清IL-8、cTnT水平：术前以及术后3 d，抽取所有患者3 m l外周静脉血，以4 000 r/min离心速率离心处理8 min，分离血清，以电化学发光法检测cTnT（心肌肌钙蛋白T），以ELISA（酶联免疫吸附法）检测IL-8（白细胞介素-8）。（3）并发症发生率：统计心内膜炎、心包填塞出血、心力衰竭发生率。（4）病死率：随访3个月，统计死亡情况。

1.4 统计学方法

本次研究所有检验数据运用SPSS 26.0进行统计学分析，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后组内对比以配对t检验为主，治疗前后组间对比以独立样本t检验为主，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比情况

实验组手术时间、阻断主动脉时间与参照组比较，P＞0.05。实验组选择性脑灌注时间以及ICU住院时间均显著比参照组短，P＜0.05，见表1。

表1 两组手术指标对比情况（±s）

表1 两组手术指标对比情况（±s）

实验组（n=30）参照组（n=30）tP 141.26±9.62 141.31±9.59 0.020 0.984 90.28±3.66 90.31±3.59 0.032 0.975 56.25±1.62 74.88±3.62 25.729 0.000 6.15±0.25 10.62±1.57 14.400 0.000

2.2 两组血清IL-8、cTnT水平对比情况

术前两组血清IL-8、cTnT水平对比，P＞0.05；实验组术后3d均显著比参照组低，P＜0.05，见表2。

表2 两组血清IL-8、cTnT水平对比情况（±s）

表2 两组血清IL-8、cTnT水平对比情况（±s）

注：与术前比较，a表示P＜0.05。

组别实验组（n=30）参照组（n=30）IL-8（pg/mL） cTnT（pg/mL）tP术前91.26±5.62 91.29±5.59 0.021 0.984术后3d 18.26±1.55a 35.26±2.46a 32.024 0.000术前73.62±8.62 73.65±8.59 0.014 0.989术后3d 11.28±1.06a 29.62±2.64a 35.310 0.000

2.3 两组并发症发生率、病死率对比情况

实验组并发症发生率（3.33%）、病死率（0.00%）均显著比参照组（26.67%、13.33%）低，P＜0.05，见表3。

表3 两组并发症发生率、病死率对比情况 例（%）

3 讨论

TAAD多见于中老年人群，近年来，随着我国人口老龄化进程推进以及人们生活方式、饮食结构改变，TAAD发生率显著增高［5］。目前，临床普遍认为系统性红斑狼疮、梅毒性主动脉炎、主动脉创伤、结缔组织遗传缺陷性疾病、动脉粥样硬化、高血压等均为TAAD发病的危险因素［6］。TAAD发病后以神经症状、心血管症状、压迫症状、胸部疼痛为主要表现，疾病进展速度较快，大部分患者在发病数小时或数天内死亡［7-8］。由于TAAD起病急骤、病情发展迅速、病程较短、死亡率较高，一直是临床治疗的难点、重点。

TAAD是主动脉急性疾病的一种常见、多发类型，72h内如果不予以科学、有效的救治，则死亡率极高［9］。究其原因，与TAAD的病变范围是从升主动脉的近端开始，会累及主动脉弓部，直至降主动脉，部分患者病情甚至会累及腹主动脉，主动脉夹层会因随时破裂而引发死亡［10］。手术是目前临床治疗TAAD的主要手段，但由于病变范围较为广泛，需要心脏停跳，并且进行深低温停循环，手术风险性极高［11］。不仅需要严格把握手术时机，还要根据患者具体情况选择最佳的术式。TAAD患者由于升主动脉夹层会逐渐拓展至近心端，极易引发瓣环扩大、主动脉瓣膜移位、撕裂、增厚、水肿等，导致冠状动脉开口闭塞、狭窄或主动脉瓣关闭不全等，引起冠状动脉供血不足，增加心肌梗死发生率［12］。TAAD患者动脉夹层破裂，内膜撕开，大量的细胞外基质会从血管壁中层组织中流入到血液中，导致血清IL-8含量显著增高［13］。故加强血清IL-8、cTnT检测对于评估TAAD手术效果、预后等意义重大。本研究对60例TAAD患者分组展开研究对比，结果显示：实验组手术时间、阻断主动脉时间与参照组比较。实验组选择性脑灌注时间以及ICU住院时间均显著比参照组短，实验组术后3 d血清IL-8、cTnT水平均显著比参照组低。提示孙氏手术可有效改善TAAD患者病情，且患者术后住院时间较短。分析如下：孙氏手术是利用四分支人工血管、支架象鼻技术、根据主动脉疾病的形态特点，减少停循环时间的一种术式。孙氏手术通过扩大对病变血管的处理范围，极大的减少了主动脉弓远端残存的破口或假腔，利用自身的膨胀性，对血管破口起到良好的封闭作用，对假腔造成一定挤压，尽可能恢复主动脉真腔部位的血液供应，取得了良好的治疗效果［14］。采用四分支人工血管重建主动脉弓，降主动脉以及远端完成吻合之后，可利用人工血管灌注分支，插入动脉供血管恢复循环，进而缩短选择性脑灌注时间，降低了体温对机体重要器官的干扰，一定程度上降低了手术风险性，有助于患者机体早日恢复。但需要注意的是，在孙氏手术开展过程中，应加强对重要器官功能的保护，尤其是加强对患者脑保护。

据调查［15］，目前，TAAD存活1年以上的患者不足10%。本研究示：实验组并发症发生率、病死率均显著比参照组低。提示孙氏手术明显降低了TAAD患者并发症发生率、死亡率。孙氏手术在远端直视的情况下在弓部植入支架系统，彻底将夹层的破口堵住，避免了由于影响脊髓血运而导致截瘫。孙氏手术可将撕裂的血管壁结构，重新黏附在一起，重建血管壁，可有效预防术后心包填塞出血等并发症发生。孙氏手术后应加强对患者消化系统、呼吸系统、神经系统以及循环系统监测，维持水电解质平衡、严格控制血糖含量、加强营养支持。

综上所述，TAAD患者给予孙氏手术治疗，可有效缩短选择性脑灌注时间，调节血清IL-8、cTnT水平，且术后并发症发生率、病死率均较低，近远期疗效显著，临床应用价值较高，值得将该治疗方案进一步推广。