基于“一动力三循环”管理模式的“四审”工程造价管理机制

张世贵 曹 华

福建省妇幼保健院

1 引言

近年来，随着医疗技术水平的不断提高，医疗环境不断改善，医院基建项目遍地开花，规模不断扩大，新理念新技术新设备不断涌现，但医院基建管理却是经验不足，相关管理机制不健全以及专业人才的缺乏，特别是在工程造价管理方面，存在着严重的不足，并且存在于整个工程项目建设多个阶段，导致在基建过程中造成资金使用不合理、效率低或资金浪费等问题，最后项目超概现象非常普遍。

黄发云等人发表的《我院“一动力三循环”医疗质量管理模式的构建与实施》一文中，提出了“一动力三循环”医疗质量管理模式，该模式基于人体血液循环理论,结合心外科特点和发展经验,将动力源(团队)“团结-协作-奉献”、创新环“技术-管理-规范”、决策环“政策-人文-制度”、目标环(患者)“安全-便捷-舒适”分别比作人体的心脏、肺循环、脑循环主要循环,以具有“团结-协助-奉献”精神的科室为管理动力源,通过创新环“技术-管理-规范”,在决策环“政策-人文-制度”的引导下,最终为目标环(患者)提供安全、便捷、舒适的服务[1]。针对医院基建工程造价管理的问题，通过运用“一动力三循环”管理模式,创建具有“团结-协作-监督”的成本控制小组为动力源，在决策环“政策-人文-制度”的引导下，融合创新环“技术-管理-规范”，推出“四审”基建工程造价管理机制，最终使工程投资做到“规范-合理-节约”的目标环。

2 工程造价管理中存在问题

2.1 决策阶段立项论证存在不足

项目前期立项和可行性研究，由于医院建筑的特殊性，相关研究人员经验不足，对项目考虑不够深入细致，具体的立项论证过程中，考虑不完善，在经济以及技术和效益等层面没有紧密地结合起来选择建设方案[2]，导致项目缺项漏项严重，估算失真，影响项目概算，更有甚者，为了通过立项基建审批，有意做低投资估算，造成后期工程造价的增加。

2.2 设计阶段重技术轻经济

当前我国设计单位普遍存在重技术轻经济的观念，考虑工程项目的经济性不足，忽视工程造价的控制[3]，在设计时选用昂贵的建筑材料、设备等，设计方案不够优化或者不科学，甚至出现设计漏项，导致后期设计变更，工程造价失控。

2.3 施工阶段设计变更严重

施工单位为施工便利或者追求更高利润，施工过程中任意变更工程设计方案，增加工程造价。有些施工单位刻意隐瞒或造假，制定不真实的现场签证，给工程造价控制带来困难。同时因医院各部门科室前期未做好及时沟通协调，造成施工期间拆改变更现象严重。此外，部分单位为了使医院建筑外墙美观耐用现代，增加外墙石材、玻璃幕墙、钢结构材料的使用，提高医院门诊大厅、病房、电梯厅等区域装饰标准，也使工程造价相应提高。

2.4 决算阶段施工报审金额虚高

施工单位为谋取最高利益，在做竣工结算时，存在侥幸心理，通过调高材料单价、增加工程量，或者提供的竣工图与实际现场不符，导致无法真实反映设计变更内容和工程量等各自弄虚作假的手段来抬高决算送审金额。

3 “一动力三循环”理论在“四审”基建工程造价管理机制中的应用

3.1 动力源

在项目初期，由基建科、审计科、财务科和纪检相关人员组成工程项目成本控制小组，作为项目工程造价控制的动力源，具备“团结-协作-监督”的团队精神，从项目前期决策到最后的竣工决算全过程相互协作，相互监督，做好建设项目工程造价控制。

3.2 目标环

工程造价管理最终目标是使建设项目投资达到“规范-合理-节约”，具体就是做到在整个项目实施过程中，资金使用规范，手续合法合规，避免贪污受贿等不正之风，资金配置合理，让钱用到实处，不乱花不浪费，同时要节约投资，控制成本，达到最高的经济效益。

3.3 决策环

依据目前实行的《中华人民共和国审计法》、《财政性投资基本建设项目工程概、预、决算审查若干规定》、《建设工程价款结算暂行规定》等相关政策文件，结合国家医院人文制度人文关怀，制定符合医院发展的工程造价管理制度，使医院工程造价管理规范化、制度化，再通过不断地实践应用，丰富规范相关规章制度，从而更好地去指导工程造价管理工作。

3.4 融合“创新环”，推出“四审”基建工程造价管理机制

在过去医院工程造价管理是被动的，不被重视，或者依附相关单位部门进行审核控制，这在一定程度上造成资金的浪费，损害医院经济利益，通过运用“一动力三循环”质量管理模式，转变传统工程造价管理思维，融合“创新环”，推出“审决策”“审设计”“审施工”“审决算”的“四审”工程造价管理机制。

4 “四审”工程造价管理机制的具体内容

4.1 审决策

工程项目成本控制小组本着科学、客观的态度，深入、细致地审核项目的立项和可行性研究报告,严格按照相关部门出具的可研报告进行投资决策，审核项目的建设方案、论证报告,结合已建项目或其他医院项目超概的情况，看是否符合项目特点、是否科学合理、是否存在违规违法等行为，在项目可行性研究阶段就给项目造价控制打下良好的基础。

4.2 审设计

在设计招标阶段，对招投标文件进行审核，通过公开招标，选择实力强、信誉好的设计单位完成设计工作，并签订设计合同，合同中应对设计任务、范围、质量、深度等有详细、准确、具体的要求[4]。在项目设计的各个阶段，都要加强设计图纸会审，通过专家论证会或者委托第三方审计公司从控制工程造价的角度提出合理化建议[5]，从而优化设计方案，提高设计质量，降低工程造价[6]。同时提早让相关科室部门介入，事先沟通协调，避免后期施工阶段再设计变更，导致现场拆改，增加工程造价。

4.3 审施工

施工前期，应该重视对施工工程量及清单控制价编制、招标文件、合同等文件审核,审查文件是否合理合规合法。审核造价单位是否依据图纸以及相关要求编制清单控制价，检查招标文件是否有不合理违规行为，检查合同的内容是否违背招标文件要求，合同条款是否全面、合理、合法，特别要关注合同工程造价计算原则、计价依据、工程结算办法及付款方式。

在施工过程中，对于图纸设计变更，审核是否有相应地变更手续，各方是否都签字确认，对审计变更签证，进行抽样检查，对照施工图纸核实签证量，以保证变更增减工程量的准确。对工程变更、隐蔽工程及其他现场签证，可以选择性抽查，到现场勘查取证、实地测量、参与验收[7]。加强材料进场审查管理，对于材料的进场，要严格把关，审核施工单位是否按合同要求的材料标准进场，如发现不满足要求一律不准进场。对施工单位施工管理的审核，审核施工方案，看是否采用最先进的施工方法、施工工艺，是否采购新型环保节能的设备材料，以避免施工过程中各种浪费现象,提高施工的效率,使工程在开工后能顺利进行,不存在停工、返工、窝工现象，可以大幅度降低成本。

4.4 审决算

项目决算是工程造价管理的最后一关，对于施工单位来说，也是最重要的一个环节，因此施工单位在做竣工决算时工程量造假、虚报的情况普遍存在。针对他们报送上来的决算，一定要认真审核，确保工程决算真实反映工程实际造价。由于工程决算审核专业性强，工程量大且复杂，无法由项目成本控制小组完成，因此可以委托市场上有相应资质的第三方造价单位进行预审，对于委托的第三方单位，可以审核他们的公司资质、造价人员素质等，来间接把控工程造价。通过决算预审完再报财审，有效地防止施工单位虚报、弄假等现象，确保工程决算审核的质量，从而降低投资成本。

5 成效和不足

某大型三甲医院通过运用“四审”工程造价管理机制，在新建项目工程造价控制方面达到了很好的效果。

表1 新旧项目工程造价控制数据对比

从表格中各项数据对比可见，对照旧项目实行事后审计的建设情况，在概算漏项、设计变更、现场签证方面，新建项目在实施“四审”基建工程造价管理机制后，有着明显地优势，在工程造价控制方面发挥了积极的作用，大幅降低了工程建设成本，很好地向着投资“规范-合理-节约”的目标靠近。

当然，除了看到二者对比产生差异性，我们同时也看到，在概算漏项、审计变更、签证虚报等方面还是普遍存在，严重影响工程造价的控制。

6 反馈、推陈与建言

通过对新建项目造价管理全过程进行认真梳理分析，运用“一动力三循环”反馈建言模式，对“四审”的工程造价管理机制提出几点优化建议：

（1）针对在项目决策和设计阶段仍然出现项目漏项的情况，反馈给“动力源”，就应加强工程项目成本控制小组人员的素质，通过参观、调研、学习、培训等各种方式来提升自身工作水平以及丰富相关工程建设项目审计经验，加强对项目决策和设计的审计，从而减少项目漏项造成工程造价失控的情况。

（2）针对施工过程设计变更和决算阶段工程量虚报。对于设计变更主要是医院在施工阶段提出图纸修改，由于前期图纸确认和最后施工间隔时间较长，会出现很多不确定性因素，比如相关科室负责人调整，在使用习惯、思想认识上有所差异，科室新技术新设备的出现，医院整体定位要求的改变等，导致一系列设计变更，以及竣工决算阶段，施工单位为了谋利，仍然会抱着侥幸心理，随意增加工程签证量等情况，反馈到“决策环”，就是要求工程项目成本控制小组建立一套规范的、切实有效、操作性较强的审计机制，健全相关规范制度，约束各方行为，对一些问题有了一些较为明确的规定，遇到这些问题后,各方应怎么做、什么时间做、做什么,以及相应地后果惩罚，也比较清楚,但是这些办法并不是一成不变的,它应该是随着“四审”机制的实践不断总结、不断完善、不断规范。

7 结束语

开展以项目决策、项目设计为基础的事前审核，以项目施工为主要内容的事中审核，以项目决算核心的事后审核，运用“四审”的工程造价管理机制，把监督与控制贯穿于项目建设投资全过程，能有效地规范医院投资行为，提高资金使用效率，节约医院项目投资成本[8]。