脑卒中病人健康素养量表的编制及信效度检验

刘纪汝，李 娟，田 芳

（1.贵州中医药大学，贵州550002；2.贵州省人民医院）

截至2016 年底，全世界约有8 000 万例脑卒中幸存者，我国脑卒中发病人数以每年200 万新发病例持续增长，肢体功能障碍病人占75%，脑卒中后护理经济负担沉重[1⁃2]。有研究指出，随着时间的推移，脑卒中病人肢体功能逐渐康复，自我效能对其独立性和生活质量产生积极的影响，有效的自我管理取决于其健康素养水平[3⁃4]。最早提出健康素养是在1974 年[5]，用以描述个体获取、理解和处理基本健康信息和做出健康相关决策的能力[6]。2012 年孙浩林[7]在健康素养管理量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）的基础上研制了慢性病病人健康素养量表，并取得了广泛应用。但该量表的适用人群为所有慢性病病人，缺乏特异性，缺乏针对脑卒中病人的健康素养量表。基于此，本研究拟在《中国公民健康素养66 条》[8]的基础上，构建一个植根于中国本土文化并具有脑卒中特异性的健康素养量表。为后期了解脑卒中病人真实的健康素养水平现状及其影响因素，提出针对性的干预措施，提供测评工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017 年5 月—2018 年3 月便利抽样选取贵州省3 所三级甲等医院神经内科、神经外科、康复科的脑卒中住院病人作为研究对象。纳入标准：①符合1995 年第四届脑血管疾病学会制定的脑血管疾病诊断标准[9]；②经电子计算机断层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）证实；③意识清楚，生命体征平稳，具有正常的理解和沟通能力；④病人和家属自愿参与并知情同意。排除标准：①认知功能障碍或精神疾病病人；②合并其他重症疾病的病人。

1.2 量表编制

1.2.1 条目池的形成 通过文献回顾，归纳整理脑卒中及健康素养相关文献[4,7,10]，对15 例脑卒中病人进行前期半结构式访谈，其中男9 例，女6 例；年龄51～82岁。访谈内容包括:您是否了解脑卒中的相关危险因素，对于如何预防脑卒中您有什么看法；您是否会主动获取脑卒中的疾病相关信息，对于如何获取这些信息您有什么看法；您是否了解脑卒中相关注意事项，对于将其付诸实践您有什么看法；您是否了解脑卒中康复的相关信息，对于脑卒中康复的依从性您有什么看法。根据质性访谈结果和原始项目池项目数是最终目标项目数的3 倍或4 倍原则[11]，结合文献、病人访谈结果以及脑卒中防治指南，从《中国公民健康素养66 条》中基本知识与理念、健康生活方式与行为、基本技能3 个方面创建条目池，共43 个条目。量表采用Likert 5 级评分法，得分越高表示病人的健康素养越高。反向题计分相同，数据录入时统一逆转。最终形成量表条目池的初始形态。

1.2.2 量表初稿的编制

1.2.2.1 专家咨询 进行了两轮专家咨询，中间间隔2周，邀请神经内科专业人员(公共卫生教授1 人、心理学副教授1 人、副主任医师1 人、副主任护师2 人、主管护师2 人)对条目的重要性进行评分，采用Likert 5 级评分法，即1 分为不重要，2 分为不太重要，3 分为一般重要，4 分为重要，5 分为很重要。咨询结束后，研究者结合专家意见对量表的条目池进行了补充修改和筛选。量表共合并了10 个条目，删除12 个条目，增加1个条目，修改3 个条目，最终得到22 个条目的量表初稿。

1.2.2.2 预调查 在3 所三级甲等医院的神经内科、神经外科共选取30 例脑卒中病人应用量表初稿进行预调查。调查记录病人填写问卷的时间和病人在问卷填写过程中遇到的问题，结合预调查结果，对病人不理解、理解不一致、表达不清楚的条目进行修改，最终形成了22 个条目的测试版量表。

1.2.3 量表调查 调查前对所有调查员进行培训，培训内容包括调查内容和解释方式。调查时首先取得病人知情同意，并向病人解释调查目的及方法。问卷交由病人自行填写，对有疑问的地方给予适当的指导或解释，无法自行填写的病人可由调查者阅读、解释问卷内容，病人回答后，调查者代为填写量表。回收问卷时仔细检查，若有漏填或填写不清楚应及时询问病人补齐资料。所有问卷均当场收回。本次调查共发放150 份问卷，回收有效问卷144 份，有效回收率为96%。

1.2.4 校标工具 采用孙林浩[7]在2012 年编制的慢性病病人健康素养量表作为校标工具，量表包括4 个维度24 个条目，从病人的健康知识、健康行为、健康信念和健康技能4 方面了解慢性病病人的整体健康素养情况。量表总体Cronbach's α 系数为0.894，具有良好的信度和效度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0 进行统计学分析，主要分析量表项目、信度和效度。项目分析应用高低组平均数差异检验法、内部一致信度法、相关系数法；信度分析应用Cronbach's α 系数；效度分析应用内容效度、结构效度和校标关联效度。

2 结果

2.1 病人一般资料 144 例研究对象符合研究标准，其中男84 例，女60 例；年龄<50 岁45 例，50～59 岁42例，60～69 岁24 例，≥70 岁33 例；婚 姻 状 况：未 婚15例，已婚117 例，离异/丧偶12 例；文化程度：文盲、小学54 例，初 中42 例，高 中18 例，大 学 及 以 上30 例；居 住地：农村60 例，城市84 例；家庭人均收入：<1 000 元45例，1 000～2 999 元39 例，3 000～4 999 元39 例，≥5 000元21 例；住院次数：初次90 例，2 次以上54 例；脑卒中类型：出血型27 例，缺血型117 例；脑卒中时间：<6 个月99 例，≥6 个月45 例。

2.2 量表预调查结果

2.2.1 项目分析 项目分析采用高低组平均数差异检验，得出22 个题项的临界比决断值（critical ratio，CR），均P<0.05。总体Cronbach's α 系数为0.903，各题项要求项目删除后的Cronbach's α 系数均小于0.903方 可 保 留，18 题 和19 题 的Cronbach's α 系 数 均>0.903，故予删除。最终保留除18 题和19 题以外的20个题项。见表1。

表1 项目分析结果

2.2.2 效度检验

2.2.2.1 内容效度 根据2 次专家咨询结果，测得该量表条目水平的内容效度指数（item⁃level CVI，I⁃CVI）均>0.78，量表 水平的内容效度指数（scale⁃level CVI，S⁃CVI）为0.96。

2.2.2.2 结构效度 经探索性因子分析后，结果显示取 样 适 切 性 量 数 值（kaiser meyer olkin，KMO）为0.915，>0.6[12]。Bartlett's 球形检验结果进一步显示，近似χ2值为2 364.460（自由度为190，P<0.01），说明量表有较好的结构效度并且适合进行因子分析。因子分析过程中，采用主成分分析法，并以方差最大正交旋转进行因子旋转，提取特征根>1 的3 个因子作为公因子，累计方差贡献率为73.899%。根据碎石检验（见图1）可以发现，从第4 个因子开始，图中折线由陡峭逐渐趋于平缓，因此，选择3 个公因子是合适的。根据旋转后的因子载荷系数表，可将量表的20 个题项归类为3类因子，每个题项对应其所属因子的载荷系数均高于0.415，不存在多个因子载荷均高的情况，说明量表有很好的内容效度[13]。其中因子1 命名为基本知识与理念，对应量表中的1～6 题；因子2 命名为健康生活方式与行为，对应量表中的7～15 题；因子3 命名为基本技能，对应量表中的16，17，20～22 题。再看变量共同度，当提取3 个因子时，变量共同度都高于0.5，说明每个题项对因子的解释程度均较高。最终形成含有3 个维度、20 个条目的量表（见表2）。

图1 脑卒中病人健康素养量表因子分析碎石图

表2 探索性因子分析结果

2.2.2.3 校标关联效度 脑卒中健康素养量表总分与慢性病病人健康素养量表呈正相关（r=0.711，P<0.01），基本知识与理念、健康生活方式与行为、基本技能3 个维度与慢性病健康素养呈正相关（r值分别为0.535，0.778，0.794，均P<0.01）。

2.2.3 信度检验 ①内部一致信度（internal consistency，IC）：采用Cronbach's α 系数表示，在删除条 目18，19 后，量 表 总 的Cronbach's α 系 数 由0.903 上升至0.929，3 个因子的Cronbach's α 系数分别是0.942，0.942，0.926，均>0.70。②折半信度：3 个变量的格特曼折半系数分别为0.945，0.930，0.873，总量表的折半信度为0.819。③重测信度：从144 例病人中抽取35 例在调研结束后第2 周进行重复测量，3 个变量的重测信度分别为0.889，0.928，0.936，总体重测信度为0.932，差异均有统计学意义。见表3。

表3 脑卒中病人健康素养量表信度系数

2.3 量表终表 最终形成的量表由3 个维度、20 个条目组成，量表总分为100 分，病人得分越高表明其健康素养水平越高。

3 讨论

3.1 量表编制的重要性 有研究指出，病人的健康行为和健康结局受其健康素养水平的影响[14]。2008年全国居民健康素养调查报告结果显示，中国居民健康素养为6.48%，处于较低水平[15]。如何提高脑卒中病人的健康素养，首先要了解脑卒中病人真实的健康素养情况及其影响因素。因此，编制脑卒中后病人健康素养的测评工具就成为重中之重。本研究在文献回顾、病人前期访谈、专家咨询、病人预调查的基础上，以《中国公民健康素养66 条》中基本知识与理念、健康生活方式与行为、基本技能为框架，经过条目分析、信效度检验形成的量表终稿包括3 个维度、20 个条目。其形成过程充分体现了量表研制的科学性，通过基本知识与理念维度了解病人对于脑卒中疾病的了解程度和对患病的认知情况；通过健康生活方式与行为维度了解病人患病后的整体生活信念和行为方式；通过基本技能维度测量病人罹患脑卒中后对于疾病的相关技能是否掌握。与现有的慢性病健康素养评估工具比较，本次编制的脑卒中后病人健康素养评估工具能够体现脑卒中疾病的特点，科学、准确、全面地评估脑卒中病人健康素养水平，对于预防、干预和降低脑卒中的再次发生与发展具有重要意义。

3.2 量表效度 本研究共进行两轮专家咨询，时间间隔为2 周，用以减轻两次之间的干扰，I⁃CVI>的0.78，S⁃CVI>0.80[16]，说明该量表具有较好的内容效度。有研究指出，在探索性因子分析中，提取的公因子方差累积贡献率需大于40%，且每个条目在其归属的公因子上载荷需大于0.4 并高于其他因子载荷值[17]。通过主成分分析法提取了3 个因子，总体方差解释率为73.899%，大于40%[17]。另外，从表3 可以看出，各条目对其所属因子的载荷系数最小为0.764，高于0.4，不存在双重因子载荷均高的情况，且每个因子下的条目都按照理论分布聚合到一起，说明该量表效度较高，可以用于测量脑卒中病人的健康素养水平。采用慢性病健康素养量表作为脑卒中病人健康素养量表的校标，具有较高的信度和效度[18]。检测发现，脑卒中健康素养量表与慢性病健康素养量表具有较好的相关性，说明该量表具有良好的校标关联效度。

3.3 量表信度 量表在经项目分析删除不符合条件的条目18，19 后，总量表的Cronbach's α 系数由0.903上 升 至0.929，各 维 度 的Cronbach's α 系 数 为0.926～0.942，均大于0.70。有研究指出，Cronbach's α 系数越高，说明量表的内部一致性越好，信度越高[13]。经过奇偶折半后，总体量表的折半信度为0.819，各维度的折半信度也在0.80 以上，进一步说明量表数据具有较高的可信度。时隔2 周，进行信度重测，总体重测信度为0.932，各维度的重测信度为0.889～0.936，均大于0.70，体现了量表的稳定性。

4 小结

大量研究证明，低水平的健康素养可能导致不良的生活习惯、错误的药物使用、较高的门诊就诊率和医疗费用[19]。低水平健康素养不利于脑卒中病人的预后，提高健康素养的前提是准确测量健康素养[20]。目前，我国对于健康素养的研究多在公共卫生领域，与临床视角不同，公共卫生领域的测评工具并不完全适用于临床，应用对象多为广泛的人群，缺乏特异性。因此，本研究希望构建适于我国脑卒中病人健康素养测评的工具，由于脑卒中健康素养量表的开发和应用尚在初始阶段，经费和地域的限制，研究对象的选择集中于贵州省3 所三级甲等医院，难免会存在一定的偏倚。后期希望进行多中心、大样本调查，进一步完善量表，使其为脑卒中病人健康素养的干预提供前期临床证据。