卒中后吞咽障碍患者行电视荧光放射技术检查的对比剂研究

孙洁，黄颖，盛超，郭鹏飞，李玲，王旭霞

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，其发生率可达51%～73%，其发生可增加卒中患者营养不良、吸入性肺炎、窒息等发生率，是导致患者死亡的重要因素[1]。吞咽障碍常表现为饮水呛咳、吞咽困难、误吸等临床症状，误吸是吞咽障碍的常见并发症，约占吞咽障碍的15%～54%，其中68%的患者为隐性误吸，大量误吸和痰液引流不畅是导致吸入性肺炎、气道阻塞、急性呼吸窘迫综合征的重要因素[2]。传统电视荧光放射技术吞咽功能检查（videofluoroscopy swallowing study，VFSS）通过调配不同黏度的钡剂，观察患者对不同体积和黏稠度食物的吞咽情况，可量化观察患者的误吸等级，是诊断吞咽障碍和误吸筛查的金标准[3]。但VFSS 检查过程中多应用钡剂，钡剂颗粒大、不能被人体吸收、易发生沉淀，行VFSS检查时可能存在误吸，有增加肺部感染的风险[4]。碘海醇为非离子型造影剂，渗透压低，误吸后可被机体代谢，广泛用于增强CT扫描[5]。本研究对卒中后吞咽困难患者采用碘海醇作为对比剂行VFSS检查，并与钡剂进行对照，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2017 年 3 月至 2018 年 9 月在我院就诊的脑卒中患者，纳入标准：经影像学检查符合第四次脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[6]；首次发生脑卒中，或既往有脑卒中史但无吞咽功能障碍后遗症；年龄＞18 岁，性别不限；经治疗后神志清醒，病情稳定，可理解、执行简单指令，经洼田饮水试验筛查Ⅱ级以上，病情允许接受放射学检查；患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作；发病前存在吞咽功能障碍；对碘过敏；发病前存在精神疾病；拟纳入或已纳入其他临床研究。共纳入脑卒中患者164例，采用随机数字表法分为2 组各82 例：①硫酸钡组82例，其中缺血性脑卒中63例，出血性脑卒中19例；男49 例，女33 例；年龄42～77 岁，平均（65.24±7.13）岁；病程1～9 周，平均（4.32±1.58）周；洼田饮水试验等级Ⅱ级16 例，Ⅲ级28 例，Ⅳ级29 例，Ⅴ级9 例。②碘海醇组82 例，其中缺血性脑卒中66 例，出血性脑卒中16例；男51例，女31例；年龄44～76岁，平均（65.03±6.82）岁；病程1～10周，平均（4.83±1.82）周；洼田饮水试验等级Ⅱ级13 例，Ⅲ级30 例，Ⅳ级28 例，Ⅴ级11 例。2 组卒中类型、性别、年龄、病程、洼田饮水试验等级等一般资料相比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

2组均给予VFSS检查，硫酸钡组以硫酸钡为对比剂，碘海醇组以碘海醇为对比剂。采用岛津医用诊断X线遥控透视摄影系统BSX-150B进行透视检查，硫酸钡组采用硫酸钡Ⅱ型干混悬剂50%（w/v）、270%（w/v）的混悬液作为稀液体、稠糊状食物替代品，用涂有稠钡的饼干作为固体形态食物的替代品。碘海醇组采用350 mgI/mL的碘海醇50 mL，半流质碘海醇由350 mgI/mL 的碘海醇50 mL+增稠剂（魔芋胶）0.75 g调制而成，糊状碘海醇由350 mgI/mL的碘海醇50 mL+增稠剂（魔芋胶）1.5 g 调制而成，固体碘海醇为碘海醇调制的半固体造影剂涂在全麦面包而成。

1.3 观察指标

造影由经过培训的康复科医师、治疗师、高年资的放射科医师共同完成，将摄像机及造影机采集到的图像进行分析，经过慢速录像回放，逐帧观察，观察咽通过时间（即造影剂自舌根与下颌骨相交点吞咽启动后，食团头部到达食管入口即环咽肌上缘的时间）、误吸发生率、吸入性肺炎发生率。吸入性肺炎诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实质体征和（或）湿性啰音；④白细胞＞10×109/L 或＜4×109/L；⑤胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性病变，伴或不伴胸腔积液；①～④任意一条加⑤并排除其他可能引发异常的疾病，即可确诊为吸入性肺炎。

1.4 统计学处理

采用SPSS23.0 统计学软件分析数据，计量资料以（均数±标准差）表示，t检验，计数资料以率或百分比表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组吞咽时相通过时间比较

2组稀对比剂口通过时间、稀对比剂咽通过时间、稠糊状对比剂口通过时间、稠糊状对比剂咽通过时间相比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组吞咽造影检查影像学特点相比较

2 组口咽腔滞留、反流、隐匿性误吸、自主清除等发生率相比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 2组吸入性肺炎发生率比较

硫酸钡组VFSS检查后吸入性肺炎发生9例（9.76%），碘海醇组VFSS 检查后吸入性肺炎发生1 例（1.22%），2 组吸入性肺炎发生率相比较差异有统计学意义（χ2=5.761，P＜0.05）。

3 讨论

脑卒中是一组突然起病以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，脑卒中可导致下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道上括约肌和食道功能受损，出现吞咽障碍[7]。脑卒中后吞咽障碍表现为食物摄入并由口腔转运至胃的过程中发生障碍，与卒中患者的吸入性肺炎、误吸及营养不良、脱水等关系密切，严重影响患者的生活质量和生命安全[8]。大量误吸可导致患者反复发热、营养不良、气道阻塞甚至发生窒息，误吸的发生延长了患者的住院时间，增加了患者经济负担。研究显示，脑卒中后发生吞咽困难误吸的患者吸入性肺炎发生风险增加12倍[9,10]，合理的筛查误吸可降低吸入性肺炎的发生率，因此及时、准确的筛查吞咽患者的误吸具有重要临床意义。

临床筛查吞咽障碍和误吸的流程一般是首先对脑卒中患者进行临床筛查，对可疑存在吞咽障碍的患者进行饮水试验、摄食-吞咽过程的评价等，根据检查结果判定是否需要进一步辅助检查[11]。VFSS临床又常称作改良吞钡造影，通过观察患者吞咽不同体积、质地/黏度的食团或液体时的表现，确定患者可耐受的半固体/固体/液体的种类、每口摄入量及吞咽适宜的姿势等，是常用的辅助检查和诊断吞咽障碍的金标准[12]。VFSS 检查的原则是不干扰正常生理进食，VFSS 过程需尽量模拟正常进食情况，合理的造影剂选择可使VFSS 检查的有效性和安全性发挥到最大[13]。与铋剂、铁剂、铅剂、锶剂等造影剂相比较，钡剂刺激性小、显影清晰、用法简单、价格低廉，已成为消化道X线造影的常用造影剂[14]。尽管硫酸钡剂在VFSS造影中相对安全，但钡剂金属味较重，口感差，吞咽时患者存在厌恶感，对脑卒中吞咽困难患者来说存在硫酸钡误吸风险[15]。少量硫酸钡误吸可能被清除，但大量硫酸钡误吸则可能影响肺功能，引发吸入性肺炎甚至死亡[16]。硫酸钡为大分子物质，分子量大且不溶于水，长期停留肺内随着病程延长，钡剂会因重力和呼吸作用沉积于双下肺肺段支气管甚至终末期细支气管，引发肺纤维化、肺间质组织结节性肉芽肿形成等并发症[17]。因此对大量硫酸钡误吸患者，临床医师倾向于采用大容量支气管肺泡灌洗，或行气管切开抽吸气管内钡剂，以清除大部分钡剂，改善肺功能[18]，因此探讨VFSS检查中替代硫酸钡的造影剂以避免硫酸钡误吸导致的不良反应具有重要意义。

碘海醇是新一代非离子型造影剂，渗透压低，不足离子型造影剂的1/2，不形成离子，没有阳离子的生物作用，减少了造影剂的不良反应，临床常见的不良反应是患者对碘离子过敏，可通过碘过敏试验进行排查，增加了临床应用安全性[19]。与钡剂相比较，碘海醇是水溶性造影剂，无局部刺激作用，易被吸收，误吸入肺可被吸收，即使逆流入血管也不会有栓塞的危险，对可能存在溃疡出血或穿孔的患者同样适用，且对比度较强，显影满意，图像清晰[20,21]。栾春娜等[22]曾对硫酸钡混悬液及碘海醇造影剂行VFSS对脑卒中吞咽障碍患者渗透和误吸检查的价值进行研究，结果提示，硫酸钡和碘海醇2 种造影剂诊断敏感性无差异，但未对VFSS后吸入性肺炎的发生率进一步探讨。

表1 2组吞咽时相通过时间比较（s,）

表1 2组吞咽时相通过时间比较（s,）

组别硫酸钡组碘海醇组t值P值例数82 82稀对比剂口通过时间11.82±8.25 12.03±9.14－0.339 0.736稀对比剂咽通过时间12.38±10.12 12.05±11.28 0.291 0.772半流质状对比剂口通过时间18.02±14.38 18.32±16.79－0.260 0.796半流质状对比剂咽通过时间17.43±15.32 17.58±15.69－0.194 0.847

表2 2组吞咽造影检查影像学特点比较[次(%)]

本研究结果显示，2组患者稀对比剂口通过时间、稀对比剂咽通过时间、稠糊状对比剂口通过时间、稠糊状对比剂咽通过时间和口咽腔滞留、反流、误吸、隐匿性误吸、自主清除等发生率相比较差异均无统计学意义，这提示，碘海醇对卒中后吞咽困难患者误吸和隐匿性误吸的临床价值与硫酸钡一致。本研究进一步结果显示，碘海醇组患者吸入性肺炎发生率显著低于硫酸钡组，结果提示碘海醇做对比剂行VFSS可减少脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎的发生率。综上所述，采用碘海醇做对比剂行VFSS 对脑卒中吞咽困难患者误吸诊断具有良好诊断价值，且可降低吸入性肺炎的发生率，值得临床推广应用。