全身震动治疗结合虚拟情景互动训练对脑卒中后偏瘫患者步行功能恢复的临床研究

李豪，赖冬冬

脑卒中后偏瘫患者存在各种各样的功能障碍，其中步行功能障碍占非常大的比例。步行功能障碍很大程度影响到患者日常生活能力。改善偏瘫患者步行功能的方法有很多，已有研究表明康复机器人[1]、肌力训练[2]、减重步行训练[3]、肌电生物反馈疗法[4]、踝足矫形器[5]、等速肌力训练[6]等治疗方法对偏瘫患者步态有明显改善作用。全身震动治疗（whole-body vibration therapy，WBV）临床上已经广泛用于患有骨质疏松、帕金森病、关节置换、十字韧带损伤等疾病的患者，并且有一定疗效，临床表明WBV能明显改善骨质疏松、肌力、协调性以及本体感觉。虚拟情景互动训练利用计算机系统合成的虚拟环境代替现实世界的真实环境进行康复训练[7]，虚拟情景互动训练系统能够设计很多不同的训练方法。我们以科学的治疗方法和测定指标为基础，从虚拟情景互动中总结出一些对偏瘫患者步态异常的训练方法，临床上结合WBV 与虚拟情景互动训练能显著改善脑卒中后偏瘫患者平衡功能、步态以及本体感觉，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2016 年 5 月至 2017 年 11 月广州市番禺区中心医院康复科、神经内科以及何贤医院康复院区收治的脑卒中后偏瘫患者70 例，其中男47例，女23例；年龄38～71岁；左侧偏瘫43例，右侧偏瘫27 例。按照功能相对平均的情况分为对照组35例和联合治疗组35例。纳入标准：①临床诊断符合1995 年中华医学会第四次全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准；②经头颅CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血，首次发病；③生命体征平稳，病程在3 个月以内；④单侧偏瘫，步行能力Holden 分级达到Ⅱ级或Ⅲ级、Hoffer 分级达到Ⅱ级或Ⅲ级；⑤无严重认知功能障碍。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组患者接受针灸与物理因子治疗以及常规运动疗法治疗4 周。常规运动疗法包括站立平衡训练、下肢肌力训练、重心转移训练、常规步行训练及神经促通技术训练，每天训练1 次，每次50 min，每周训练5 d。

联合治疗组在针灸与物理因子治疗的基础上增加WBV 结合虚拟情景互动训练。WBV：选用BODYGREE 公司型号i-vib5020 的全身震动治疗仪，选用1～3档的震动频率，患者膝盖微弯曲、手臂拉住扶手的上部及中部，震动治疗10 min，休息5 min后再震动治疗10 min。WBV治疗后进行虚拟情景互动训练：选用章和电气型号Bio-master的虚拟情景互动训练系统，选择髋、膝、踝关节抗阻轨迹跟随训练（主要训练肌力与控制）各10 min，再进行虚拟步态训练10 min，每天训练1次，每周训练5 d，共治疗4周。

1.3 评定标准

平衡评定：采用Berg平衡量表评定平衡能力，项目有14项，总分56分。

三维步态分析：利用GaitWatch三维步态分析系统（广州综康贸易有限公司）对患者进行步态分析，主要对患肢的支撑相和摆动相、双支撑相、步长偏差和步速进行评估分析，其中支持相与摆动相主要反映患者重心转移情况，双支撑相反映患者的平衡能力，步长偏差反映双下肢走路时的对称性。

本体感觉评定：利用Bio-master虚拟训练评估系统，先设定好移动的轨迹，让患者在设定轨迹中运动5 min，通过患者活动的轨迹在设定轨迹中所占时间百分比，即轨迹跟随百分比，评定患者的运动觉和位置觉。通过对髋膝踝三个关节的轨迹跟随百分比评估患者的下肢本体感觉与控制力。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0软件分析处理数据。计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者治疗前平衡功能、步态功能以及轨迹跟随百分比差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后联合治疗组患者的平衡功能、步态功能以及轨迹跟随百分比较对照组均明显改善(P＜0.05)，见表2～4。

表2 2 组患者治疗前后Berg 平衡量表评分比较（分，）

表2 2 组患者治疗前后Berg 平衡量表评分比较（分，）

组别对照组联合治疗组例数35 35治疗前39.23±3.77 39.01±2.99治疗后42.34±4.66 48.62±5.62

表3 2 组患者治疗前后步态比较（）

表3 2 组患者治疗前后步态比较（）

组别对照组联合治疗组例数35 35支撑相/%治疗前52.11±2.34 52.01±2.09治疗后54.23±3.12 57.21±2.11组别对照组联合治疗组摆动相/%治疗前47.77±2.11 47.65±1.98治疗后45.17±2.33 42.18±1.18双支撑相/%治疗前27.54±1.37 27.16±1.26治疗后25.33±1.42 20.32±1.72组别对照组联合治疗组步长偏差/cm治疗前7.23±1.34 7.26±1.66治疗后5.17±1.87 2.21±1.91步速/（m/s）治疗前0.43±0.12 0.45±0.19治疗后0.63±0.10 0.76±0.12

3 讨论

脑卒中患者通常会遗留不同程度的肢体运动功能障碍，其中步行功能障碍是患者最迫切需要改善的，为了使患者尽可能恢复步行功能，临床上有很多有效的训练方法，但是这些方法都比较单一和传统，而且效果不是很显著。本研究采用WBV 结合虚拟情景互动训练治疗脑卒中后偏瘫患者，并且观察临床疗效。

虚拟情景互动技术是最近国内兴起的技术，已经广泛用于临床康复，在各类功能障碍患者治疗上得到推广与应用。肖湘等[8]使用虚拟现实同步减重训练对脑梗死患者进行下肢运动功能训练，发现脑梗死患者下肢运动功能以及步态都有明显改善；陶林花等[9]研究证明虚拟互动训练对于脑卒中后单侧空间忽略治疗也有明显疗效。已有研究证明虚拟情景互动步行训练具有治疗安全性[10]，能提高运动控制能力[11]。虚拟现实技术训练后治疗人员能及时获得训练数据、给予训练评估，通过评估及时调整治疗方案，使治疗计划更具灵活性和针对性，并且训练体感游戏的设定提高患者训练的积极性和主动性。

关于WBV 的临床运用，苏联科学家利用WBV 训练航天员，研究发现WBV 能有效延缓航天员肌肉萎缩，减少脊椎、髋骨、股骨的骨质流失；国外也有对于WBV在偏瘫患者步态训练上的应用研究[12]，证明短期WBV治疗能够增加肌力、缓解痉挛、增加本体感觉；然而Marin 等[13]研究表明WBV 对平衡、肌力等评定指标均无显著改善。

本研究采用WBV结合虚拟情景互动训练治疗脑卒中后偏瘫患者，治疗后联合治疗组患者的平衡功能、步态功能以及轨迹跟随百分比较对照组明显改善(P＜0.05)，提示WBV结合虚拟情景互动训练能显著改善脑卒中后偏瘫患者的平衡功能、步态以及本体感觉。把虚拟情景互动技术结合WBV治疗代替常规运动疗法的优势在于WBV可以通过全身震动机对全身关节特别是大关节受到挤压以及震动，形成对关节本体感觉的输入，并且把信息传送到大脑，大脑通过对信息的处理及对身体、姿势的反馈，重新对肢体进行控制；虚拟情景互动训练则通过大脑对外部虚拟情景的感受直接反馈于偏瘫肢体，是一个信息输出的过程；这样的信息输入与输出形成一个“闭环”模式，既训练周围肢体，也训练中枢神经，二者结合可明显改善脑卒中后偏瘫患者的肢体功能，尤其是下肢运动功能及平衡能力，而且能够让患者的步行模式更加趋向于正常步行模式。综上，与常规运动疗法比较，WBV结合虚拟情景互动训练能显著改善脑卒中后偏瘫患者的平衡功能、步态以及本体感觉，具有明显疗效。对于这一联合治疗方法对脑卒中后偏瘫患者的临床疗效，还需要增加样本量的长期的进一步研究。

表4 2 组患者治疗前后三大关节轨迹跟随百分比比较（%，）

表4 2 组患者治疗前后三大关节轨迹跟随百分比比较（%，）

组别对照组联合治疗组例数35 35髋关节治疗前72.23±5.43 72.10±4.90治疗后78.54±4.32 88.33±4.45膝关节治疗前68.34±3.24 68.55±4.32治疗后75.47±2.47 89.72±3.28踝关节治疗前62.11±3.89 61.98±4.12治疗后68.55±4.32 83.24±3.45